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体检疫情防控告知暨承诺书 填报日期：2020 年 月 日 姓 名准考证号 身份证号码 现居住地 号 省 区（市、县） 街道（乡镇） 街（巷） 联系电话 一、前 14 天内本人有无：（在后面打勾） ①发热、咳嗽、乏力等症状： 有 无 ②新疆旅居史： 有 无 ③辽宁旅居史： 有 无 ④高中风险地区旅居史 ： 有 无 ⑤接触新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或密切接触者：有 无二、是否有境外旅居史？： 有 无 三、是否为仍处于康复或隔离期的病例、无症状感染者或密接者？ 是 否 其他需申报的情况： 本人承诺：  有此情况请简单描述： 以上内容属实如隐瞒、虚报、谎报、本人承担一切法律责任和相应后果。 承诺人（签名）：