AECOPD通气模式和参数设置.pptxVIP

AECOPD通气模式和参数设置 病例患者女，76岁，反复咳嗽咳痰30余年，气 喘20余年，加重5天。体温38.3°，意识模糊，气促明显，全身出 汗，脊柱侧弯，胸廓畸形，两肺呼吸音低，闻及少量啰音，消瘦。血气：PH7.21，PaCO293mmHg，PaO264mmHg诊断：AECOPD COPD的概念COPD是一种具有气流受限特征的疾病，其 气流受限不完全可逆，呈进行性发展肺功能是临床诊断的金标准：吸入支气管 舒张剂后，FEV1/FVC0.70，即为持续性 气流受限AECOPD是指患者的呼吸困难、咳嗽和/咳 痰症状在基线水平上有急性加重，需要调 整治疗方案 COPD的病理生理COPD病理生理改变的标志是呼气气流受阻 导致呼吸系统功能障碍慢性炎性反应导致外周气道（内径＜2mm）的 主要改变为管腔狭窄，气道阻力增大，延缓肺 内气体的排出肺实质组织（呼吸性细支气管、肺泡、肺毛细 血管）广泛破坏导致肺弹性回缩力下降，使呼 出气流的驱动压降低，造成呼气气流缓慢 机械通气的目标改善通气和氧供使呼吸肌疲劳得以缓解减少DPH通过建立人工气道以利于痰液的引流 自主呼吸撤机控制呼吸有创无创机械通气 无创机械通气将患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full face mask)等无创性方式将患者与呼吸机 相连进行正压辅助通气 无创机械通气的指征对于病情较轻（pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的 AECOPD患者宜早期应用NPPV （C级）对于出现轻中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜7.35) 及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率＞ 25次/分）的AECOPD患者，推荐应用NPPV（A级）对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的 AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1- 2h）试用NPPV（C级）有创—无创序贯通气 NPPV应用于AECOPD的基本条件合作能力–神志基本清楚，依从性好，有一定配合和理解能 力气道保护能力–分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强血流动力学–稳定或仅需较少量的血管活性药物维持Hill NS. Respir Care, 2004, 49: 72–87 NPPV呼吸机的选择大型多功能呼吸机专用无创呼吸机 漏气对吸呼切换的影响 NPPV通气模式的选择CPAPPCV/VCVBiPAP（PSV＋PEEP）：最常用 NPPV参数的调整呼气相压力(EPAP)从2～4 cmH2O开始， 逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一 次吸气动作都能触发呼吸机送气吸气相压力(IPAP)从4～8 cmH2O开始，待 患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的 通气水平，或患者可能耐受的最高通气支 持水平避免吸气压25 cmH2O 有创机械通气的指征AECOPD伴有严重意识障碍者NPPV禁忌使用NPPV失败的严重呼吸衰竭患者无法有效清除呼吸道分泌物严重血流动力学障碍 通气模式的选择通气早期不宜保留自主呼吸在48 h后尝试恢复自主呼吸，尽可能减少病 程后期肌无力的发生常用的通气模式包括A/C、SIMV和PSV，也 可试用一些新型通气模式，如比例辅助通 气(PAV)等 通气参数的调节潮气量呼吸频率吸气气流吸气流速PEEPe氧浓度 潮气量潮气量达到6～8 ml/kg即可或平台压不超过30 cmH2O和/或气道峰压不 超过35～40 cmH2O确定PaCO2目标水平 控制性低通气严重气流梗阻患者PaC02难以完全纠正急性加重前存在慢性呼吸衰竭的患者不应 该把PaCO2降至低于急性加重前的基础值增加分钟通气量可导致动态过度充气及死 腔通气恶化关注PH值 呼气时间延长呼气时间通过增加吸气流量减慢呼吸频率消除吸气末暂停时间呼气时间不超过4-5 s 吸气气流减速气流恒定气流…… 吸气流速选择较高的峰流速(60～80 L/min)，使吸 呼比(I:E)≤1:2FRANCO LAGHI, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163;1365-70P峰压平台压 呼气触发百分比提高呼气触发百分比– 25%以上CYCLING AT 40% OF FLOWCYCLING AT 25% 0F PEAK FLOWPRESSURE SUPPORTFlowPeak flow25%Time40% PEEPe有助于减少触发做功，避免无效触发，改 善人机同步性降低吸气驱动压防止小气道塌陷，降低气道阻力，从而改 善气体闭陷和PEEPiAm J Respir Crit Care Med 2000;161(5):1590–1596 吸气驱动压tPC – PEEPi = P支持力度P2050内源性PEEP2015 PEEPe一般不超过PEEPi的80％ iPEEP的检测呼气末阻断法 从低水平PEEP（如2-3 cmH2O）开始，逐步增加PEE