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产科异常妊娠的超声表现 一、流 产 【诊断要点】 1.有停经史，妊娠试验阳性，阴道出血，腰背部酸痛，腹部阵发性疼痛。 2.流产是临床诊断而不是超声诊断。 3.不同类型流产的超声表现 （1）先兆流产 1）先兆流产在超声上常无异常表现，子宫、妊娠囊、囊内胚芽或胎儿大小与停经孕周相符，有胎心搏动，宫颈内口紧闭。 2）少部分先兆流产患者可表现为妊娠囊一侧局限性新月形无回声区或云雾样低回声区（图16-3-1）。 （2）难免流产 1）宫颈内口已开，妊娠囊可部分下移至宫颈内口或宫颈管，妊娠囊变形呈“葫芦状”（图16-3-2）。 图16-3-1　停经6 周4 天，阴道少量流血经阴道超声检查显示妊娠囊（GS）下方局限性云雾样低回声区（箭头所示） UT：子宫；GS：妊娠囊 图16-3-2　难免流产声像图 经阴道超声检查，子宫矢状切面示宫颈内口已开，妊娠囊部分下移至宫颈管内 GS：妊娠囊；UT：宫体；CX：宫颈；箭头所示为宫颈内外口 2）胚胎停育流产症状迟早会发生，也属难免流产。 （3）不全流产 1）部分妊娠物排出宫腔，宫腔内见不规则斑状、团状回声（图16-3-3）。 2）CDFI 检查无明显血流信号，但相邻子宫肌层内可见局灶性血流信号。 （4）完全流产：妊娠物已全部排出，子宫内膜呈线状，宫腔内可有少许积血声像，无斑状或团块状回声。 （5）稽留流产 1）胚胎或胎儿已死亡，无胎心搏动（图16-3-4）。 2）妊娠囊存在者，妊娠囊皱缩变形，囊壁回声减弱、变薄，内壁毛糙。 3）妊娠囊消失者，宫腔内回声杂乱，不能分辨妊娠囊和胚胎结构，呈团块状实质性回声和低或无回声区杂乱分布。 4）CDFI 检查团块状实性回声区及无回声区周边可见较丰富血流信号。 宫颈内口未开，子宫较停经孕周小。 【鉴别诊断】 1.双胎妊娠 先兆流产伴宫内积血时需与双胎妊娠鉴别。 双胎妊娠可见两个妊娠囊声像，呈强回声环，形态规则，每个妊娠囊内均可见卵黄囊、胚芽。 先兆流产时宫腔内的积血多呈新月形分布，强回声壁不明显，无回声区内无卵黄囊及胚芽。 2.宫颈妊娠 难免流产妊娠囊下移至宫颈时应与宫颈妊娠鉴别。 宫颈妊娠时，宫颈膨大，与宫体比例近1 ∶1，甚至大于宫体，宫腔内膜增厚并蜕膜化，宫颈内口闭合，宫颈妊娠囊内可见胚芽和胎心搏动。 图16-3-3　不全流产声像图 经腹部超声检查，子宫矢状切面示宫腔及宫颈管内不规则混合回声（测量键所示范围），未见明显妊娠囊 图16-3-4　稽留流产 月经周期规律，停经9 周，经腹部超声检查，子宫矢状切面示妊娠囊内可见胚芽回声，胚芽长约0.7cm，但未见原始心管搏动 UT：子宫；GS：妊娠囊；BL：膀胱；F：胚胎 3.异位妊娠 异位妊娠宫腔内积血可表现为假妊娠囊，需与胚胎停育的空妊娠囊鉴别，特别是异位妊娠包块较小，经腹超声易将假妊娠囊误诊为胚胎停育。 假妊娠囊周边为子宫内膜，无“双环征”，形态与宫腔一致。 4.葡萄胎 稽留流产需与葡萄胎鉴别，葡萄胎子宫大于停经月份，质地软，呈蜂窝状回声，CDFI 检查血流信号不明显。 二、异 位 妊 娠 （一）输卵管妊娠 【诊断要点】 1.输卵管妊娠的共同超声表现为子宫稍增大，子宫内膜明显增厚，但宫内无妊娠囊结构，有时可见宫腔内积血，形成假妊娠囊声像。 2.根据症状的轻重、结局分为四种类型。 （1）未破裂型：附件区可见一类妊娠囊环状高回声结构，壁厚回声强，中央呈无回声，似“甜面圈”，故称为“甜面圈征”（Donut 征），如图16-3-5A 所示。 在类妊娠囊周围可记录到类滋养层周围血流频谱。 停经6 周以上经阴道扫查常可以见到卵黄囊、胚胎和原始心管搏动。 此期盆腔和腹腔多无积液声像。 （2）流产型：附件区可见边界不清晰、形态不规则混合回声包块，包块内有时可以辨认类妊娠囊结构，盆腔内可见液体，量较少。 （3）破裂型：附件区可见较大、形态不规则混合回声包块，无明显边界，内部回声杂乱，难辨妊娠囊结构（图16-3-5A），盆、腹腔内大量游离液体，内有大量细密点状回声或云雾样回声。 （4）陈旧型：附件区可见实质性不均匀高回声包块，边界清楚，包块内不能辨认妊娠囊结构，可有少量盆腔积液。 CDFI 包块内血流信号不丰富，可检测到怪异型血流频谱。 3.输卵管间质部妊娠是一种较特殊的输卵管妊娠，与宫腔距离近，需要与宫角妊娠区分。超声表现为子宫内膜增厚，宫腔内无妊娠囊，宫底一侧向外突出一包块，内见妊娠囊结构，囊内可见胚芽或胎儿，妊娠囊周围有薄层肌组织围绕，但子宫内膜线在角部呈闭合状，子宫内膜与包块无连续关系（图16-3-5C）。 【鉴别诊断】 1.难免流产 难免流产时宫腔内妊娠囊变形，强回声环变薄，回声减低，与输卵管妊娠宫腔积血形成的假妊娠囊相似，但难免流产的妊娠囊内有时可见变形的卵黄囊（直径多大于7mm）及胚芽，双侧附件区无包块声像。 图16-3-5