68.护理文件质量检查表(2012.3修订).docVIP

护理文件质量检查表（2012.3修订） 科室： 床号： 姓名： 检查者： 检查日期： 项目 标 准 内 容 √ × 检查方法（符合者在内容后空格内划√，不符者划×并在此列写出具体内容） 体 温 单 12 1.总体要求：字迹清楚，点圆线直，笔种及颜色正确，眉栏、页码填写 齐全 2.体温、脉搏、呼吸绘制正确，点线均匀，无缺项 3.需四次体温者按要求执行；物理降温有显示，显示正确 4.新入院、手术病人按规定执行 5.大便次数、总出入量、引流量、血压、体重栏填写齐全、客观、真实，并达到要求次数 6.便秘有处理、灌肠有记录 7.过敏药物栏：与“护理评估单”一致，能反映出病人实际情况无漏记 医 嘱 单 及 执 行 情 况 25 8.总体要求：字迹端正清晰，无错别字，无涂改， （有涂改扣1分，涂改严重扣3分）签名完整清楚，眉栏、页码填写齐全 9.医嘱内容准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，书写格式规范，有下达时间 10.“停止”及“取消”医嘱格式正确， 11.手术后医嘱、重整医嘱格式正确、无漏项 12.执行医嘱正确及时，有执行时间及执行者签名 13.出院、转科、手术、分娩医嘱处理符合要求 14.有吸氧医嘱者实地查看给予病人的吸氧流量及吸氧时间