妇产科学医案,外阴阴道恶性肿瘤及癌前病变病例分析.docxVIP

外阴阴道恶性肿瘤及癌前病变 外阴/阴道恶性肿瘤是指肿瘤原发病灶位于外阴/阴道部位者，常常简称为外阴/阴道癌，诊断外阴/阴道恶性肿瘤时必须排除生殖器或生殖器外的外阴/阴道部继发肿瘤，特别是阴道癌，因其是女性生殖系统恶性肿瘤的较常见转移部位。外阴/阴道恶性肿瘤在妇科恶性肿瘤中较为少见，发病率占女性生殖道恶性肿瘤的2%~4%，常见于绝经后和老年妇女，高发年龄为60~80岁。外阴/阴道鳞状细胞癌（vulvar/vaginal squamous cell carcinoma）是外阴/阴道恶性肿瘤中最为常见的一种病理类型，占85%以上。外阴癌的主要治疗手段是外阴部位的根治性切除和区域淋巴结切除，放射治疗和化学治疗可以作为外阴癌手术治疗的补充；阴道上段癌可参考宫颈癌的治疗，阴道下段癌可参考外阴癌的治疗，总体来说，外阴/阴道癌的治疗都应遵循个体化原则。 外阴/阴道鳞状上皮内病变（vulvar/vaginal squamous intraepithelial lesion, SIL）指人乳头瘤病毒（HPV）感染后，在鳞状上皮细胞内形成的具有相应临床和病理学表现的皮损，两者或可并存，分为低级别鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL）和高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL），LSIL多可自行消退，治疗趋于保守，HSIL可发展为癌，需积极治疗，严密随诊。 首次门诊病例 患者，女性，56岁，病历采集日2014-03-03，主诉外阴瘙痒4年。患者4年前无诱因出现持续性外阴瘙痒，自行购买中药洗剂对症治疗，未见明显好转，2个月前出现外阴肿胀、痒痛和异味，无意间碰触外阴肿胀处出现点滴出血，鲜红色，活动后疼痛加重，无阴道异常排液，无尿频、尿急和排尿困难，无排便不畅，无腹痛和发热。 【问题1】 通过病史采集，我们首先获得的临床信息是什么？ 思路1：?患者主诉持续性外阴瘙痒多年，自用洗剂未见好转，近期出现外阴肿胀伴点滴鲜红出血，伴活动后疼痛。老年妇女由于肥胖和体质因素，身体活动受限，外阴部的异常常常难以发现，而当出现明显症状时，病情已发生进展。 知识点1：外阴/阴道癌的临床表现 外阴癌最常见的症状是外阴瘙痒、局部肿块或溃疡，合并感染或较晚期癌可出现疼痛、渗液或出血。 阴道癌的临床症状早期可无明显症状或仅有阴道分泌物增多或不规则流血，接触性出血。晚期肿瘤侵犯膀胱或直肠时，可出现尿频、排便困难等。 思路2：?盆底器官脱垂是老年妇女常见病症，阴道壁膨出或子宫脱垂时，可于阴道口或阴道口外触及赘生物。由于患者缺乏医学知识，常常不能把所发现的情况做准确描述，通常将脱出于阴道口的器官称为肿瘤，脱出器官局部摩擦破裂时会有出血、排液等表现。 【问题2】 为明确诊断，体格检查时需要注意哪些问题？ 思路1：?针对可能患有的外阴或阴道肿瘤，嘱患者取膀胱截石位，充分暴露会阴部。查体时应仔细查看阴阜、两侧大阴唇，将大阴唇向两侧分开，注意充分暴露两侧小阴唇，检视外阴皮肤是否完整，颜色是否均匀，有无异常色素沉着与减退，外阴是否沾染血液、粪便、黏液或脓液等异常排泄物；仔细触摸阴阜、大小阴唇、会阴体及双侧前庭大腺，明确有无触痛及硬结。窥视阴道：将窥器由外向内送入阴道，一边推进一边旋转窥器，查看阴道壁有无新生物、破溃及异常分泌物，双合诊仔细触摸阴道壁是否有肿物。仔细查看宫颈，进一步辨认肿物原发部位，未排除宫颈癌时，不能诊断阴道恶性肿瘤。触诊腹股沟淋巴结，评估有无肿大。 知识点2：外阴/阴道癌的查体特征 外阴癌癌灶以大阴唇最多见，其次为小阴唇、阴蒂、会阴、尿道口、肛门周围等。早期呈局部丘疹、结节或小溃疡；晚期见不规则肿块，伴破溃或呈乳头样肿物。若癌灶已转移至腹股沟淋巴结，可扪及增大的、质硬、固定的淋巴结。 早期阴道癌妇科检查可及阴道肿物，视诊见阴道黏膜糜烂充血、白斑或息肉状、菜花状或溃疡；晚期可累及阴道旁，甚至膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘或直肠阴道瘘，以及腹股沟、锁骨上淋巴结肿大和远处器官转移的表现。 思路2：?患者也常常将脱出阴道口的器官，在会阴部位可以触及时，描述为外阴肿物。查体时应该嘱咐患者屏气、往下用力，以查看是否有盆腔脏器膨出或脱垂。如果有脏器脱垂，应该按照盆腔器官脱垂定量分度法（POP-Q）进行描述和记录。 补充病例 患者否认严重内、外科疾病史及手术史。5年前发现外阴黄豆粒大小结节，于外院做过冷冻治疗，但是无病理报告。患者生于北京，久居本地，无疫水、疫源接触史。否认冶游史。否认性病。否认嗜酒史、吸烟史。24岁结婚，既往月经规律，7/30天，量中，无痛经。患者自然绝经10年，绝经后无阴道流血，未行激素替代治疗，孕3产1，1982年自娩，丈夫已故，近1