妇产科学医案,晚期产后出血病例分析.docxVIP

晚期产后出血 晚期产后出血（late puerperal hemorrhage），既往亦称为产褥期出血，是指分娩24h后，在产褥期内发生的子宫大量出血，可为持续或间断的阴道流血，亦可为急骤大量出血。因大多数患者是在院外出现大出血，所以出血量无明确规定，但明显多于月经量，需要药物或手术干预。 晚期产后出血的病因有胎盘、胎膜残留及胎盘植入；蜕膜残留；子宫复旧不全；感染；剖宫产术后子宫切口愈合不良；其他如妊娠滋养细胞肿瘤、子宫肌瘤、胎盘部位滋养细胞肿瘤等。 病例摘要 患者，女性，30岁，孕1产1。因“顺产后25天，阴道流血1h”急诊收入院。患者曾于25天前因“停经38?+4?周，下腹阵痛6h”入院，以LOA位顺产分娩出一足月活男婴。分娩时，胎盘胎膜自娩完整，宫缩好，产后2h出血约260ml。产后2天出院，患者一般情况可，无发热，无乳房胀痛，恶露血性、量少。产后25天，患者无明显诱因下出现阴道大量流血伴血块，无头晕乏力，无恶心呕吐，无腹痛，偶伴下腹坠胀。遂急诊入院。 检查记录 体格检查：体温36.7℃，脉搏104次/min，呼吸20次/min，血压136/80mmHg。神志清楚，查体合作。心肺听诊无异常。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肠鸣音正常。耻骨联合上未扪及宫底。神经系统反射无明显异常。 妇科检查：外阴已婚已产式，阴道中量流血，会阴侧切Ⅱ/甲级愈合。因阴道流血，未行双合诊。 【问题1】 收入院后，对该患者首先要考虑及处理的问题是什么？ 思路1：?患者因“顺产后25天，阴道流血1h”急诊入院，自诉阴道大量流血伴血块，入院后无法评估具体的失血量。对于因出血而入院的患者，应首先考虑患者是否有失血性休克的表现。作为临床医生，学会评估出血患者是否存在休克对其预后极其重要。 知识点1：休克 休克是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征，本质是组织氧供不足和氧需求增加。而其病理生理变化是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多器官功能障碍综合征（mutiple organ dysfunction syndrome, MODS）发展的连续过程。 思路2：?若此患者出现休克，该如何处理？ 该患者若休克，应为血容量不足导致。及早建立两条以上静脉通路，立即吸氧和保温。予以补充血容量，首先采用晶体液和人工胶体液复苏，估计失血量达到或超过全身血容量20%时立即输血，积极处理原发病，纠正体内的酸碱平衡失调，适当地运用血管活性药物以维持脏器的灌注压。若出现DIC，则按DIC的处理原则紧急抢救。在抢救患者的同时，立即呼叫上级医生和抢救小组共同抢救。 【问题2】 该患者入院后生命体征尚平稳，无明显的休克症状。应补充哪些病史？如何做进一步的处理？ 思路1：?入院体格检查，除了注意生命体征外还应注意以下几个方面。 （1）肺部听诊：因暂不能排除患者为妊娠滋养细胞肿瘤，而此类肿瘤易在短时间内转移至肺部，故应注意肺部听诊是否有异常。 （2）腹部触诊：患者虽无发热、腹痛等感染症状，但仍不能完全排除感染性疾病，故查体时应注意腹部有无压痛及反跳痛，有无移动性浊音，有无包块，能否触及子宫及宫底高度。 （3）窥视阴道，查明宫颈情况。 思路2：?对于此类患者，尽快了解病因、及时处理原发性疾病非常重要。要详细了解发病过程。 （1）该患者出院后的恶露情况，近期是否出现血性恶露增加。 （2）询问和查阅住院病历的分娩记录，在分娩过程中是否出现肩难产、软产道裂伤、软产道血肿等异常情况，是否存在胎盘胎膜残留。 （3）近期是否有发热、腹痛。 （4）流血时是否排出烂肉样组织。 （5）是否有子宫肌瘤病史。 患者诉分娩顺利，无软产道裂伤，行会阴侧切并缝合，无阴道疼痛。血性恶露4天，量不多，无臭味，后转为淡粉色恶露，5天前转为白色恶露，偶见少量咖啡色分泌物。出院后无发热、腹痛等不适，既往无子宫肌瘤病史。通过病史及体格检查可暂时排除子宫内膜炎及软产道血肿破裂所致的晚期产后出血。 查看该患者既往的分娩记录示产后胎盘胎膜完整，其出血原因可能为蜕膜残留、子宫胎盘附着面复旧不全、妊娠滋养细胞肿瘤。 【问题3】 为明确出血原因，下一步应进行哪些检查？ 为进一步明确诊断，要对该患者进行相关的实验室检查，包括血hCG测定、血常规等化验检查和B型超声检查。血常规可初步判断患者是否存在感染及失血量的多少，B型超声可了解子宫大小、宫腔有无残留物及子宫切口愈合情况，hCG能初步排除有无滋养细胞肿瘤。 补充检查 此患者的血清β-hCG为21.78mIU/ml。 患者B超报告提示见图8-1。 【问题4】 患者可能的诊断是什么？ 思路：?结合患者分娩情况、血清β-hCG、B超等检查结果，目前考虑为宫腔内残留物所致晚期产后出血。 【问题5】 进一步的治疗方案？ 图8-1