蛛网膜下腔出血.docxVIP

自发性蛛网膜下腔出血之马矢奏春创作 创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日 创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日 一、概述 血液从破裂的血管直接进入蛛网膜下腔，称原发性蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）。外伤引发的称外伤性 SAH。无外伤等明显因素的称自发性SAH，为本文重要内容。脑内出血经脑实质破向脑概况或进入脑室而至蛛网膜下腔的称继发性S AH。 二、病因 80％的自发性SAH为动脉瘤破裂的成果。第二个罕见因素为动静脉血管畸形（arteriovenousmalformation，AVM）。在Perret等报导的6365例SAH，549例为AVM，占8．6％。 极个另外状况下，SAH是由于脊髓AVM或椎管内动脉瘤的破裂而引发。 三、临床表达 决定于动脉瘤的大小和位置。直径不大于1cm的动脉瘤破裂机会小 。50％以上的囊形动脉瘤在40岁后发病。动脉瘤破裂的发生率在3 5～65岁间为最高。 一部分病人在SAH前出现先驱症状，具定位意义，并提示动脉瘤已扩张到一定程度而压迫邻近神经构造。动眼神经麻痹而瞳孔 扩大、光反映消失，伴眼眉和眼后疼痛者，提示后交通动脉自颈内动脉发出处动脉瘤已扩张达7mm或更大。海绵窦内动脉瘤的扩张可引发外展神经麻痹。床突上颈内动脉的动脉瘤可压迫视神经或视交叉而出现视力、视野障碍。 动脉瘤破裂前与否可能间断地发生少量血液渗漏至蛛网膜下腔尚不必定。但动脉瘤最小破裂或渗漏的及时诊疗却是极端重要的。头颅任何部位突起的因素不明头痛均应考虑SAH的可能，特别当头痛引向后颈或背部，合并恶心、呕吐时。少量的SAH可能CT阴性而需腰穿证明。 动脉瘤破裂多数发生在日常活动状态时，有的因使劲用力、兴奋激动而诱发。在破裂的瞬间，颅内压靠近平均动脉压而脑灌注压下降，病人短暂意识丧失。在乎识未丧失前可能先有激烈头痛。多数病人是在乎识恢复苏醒后才诉述头痛。少数病人可能因S AH严重而昏迷数日之久。大概二分之一的病人以严重头痛起病而无意识障碍。疼痛始于前头部者提示幕上出血，始于后枕部者提示幕下出血，多数与动脉瘤破裂侧相符。呕吐是个突出的症状。患者常有明显畏光、怕声、拒动等。 单侧动眼神经麻痹大多提示后交通动脉瘤。外展神经麻痹的定位意义不大。若起病后短时内即出现偏瘫、失语、本身疾病认识不克不及等定侧体征，提示脑内血肿、大的硬膜下血肿或蛛网膜下腔血肿。若无新的出血迹象，于起病几天后出现上述定侧体征，应考虑是脑血管痉挛引发的局部脑缺血、脑梗塞。若无局限 神经症状的恶化而于起病几天后意识逐步衰退，可能是脑积水和颅内压增高的表达。 个别患者病情凶险，起病后迅即陷于深昏迷，甚至因呼吸停止而死亡，此系蛛网膜下腔出血后脑疝形成、脑干受压的成果。 颈强直为罕见的体征，但可能迟至起病后12～24小时才出现 。这与脑膜发生炎症反映时间有关。起病即呈明显颈项强直者，必须警惕枕大孔扁桃体疝存在和随时发生呼吸停止的可能；切忌在这类患者中作腰椎穿刺！临床工作中不克不及由于缺少脑膜刺激征而完全排除SAH的可能。眼底检查能够在视乳头附近、视网膜前（玻璃膜下）见到小的球形出血，可能随着乳头水肿的早期迹象。 病人可发生低热、糖尿、蛋白尿和周边血象的白细胞计数增高。儿茶酚胺的大量释入循环系统可发生心肌多灶微小坏死，心电图出现类似心肌梗塞的异常图形。个别病人可发生肾性失盐、抗利尿激素（ADH）的过多分泌或急性肺水肿。 四、治疗办法 对某些基础的疾病,如血管疾病,血液病,心脏疾病以及梅毒,应进行对应的治疗。应避免体力劳累；必须卧床休息。应维持体液平衡与营养,需要时通过肠外途径。如有烦躁不安,可予以苯二氮类药品,但是要注意烦躁不安配合血压上升可能是由于颅压增高所引发。激烈的头痛可能需要注射麻醉性镇痛剂使之缓和。便秘易引 发病人大便时用力,应采纳防止方法。禁用抗凝血剂与抗血小板药品。 反映性血管痉挛可引发缺血性障碍,及早应用钙通道阻滞剂尼莫地平60mg口服,每4小时1次(在血压维持稳定的状况下)连用21天,有可能减轻血管痉挛。 通过腰穿释放脑脊液来减少颅内压已极少有应用,由于效果短暂。如出现急性脑积水的临床体征,应快速考虑作脑室引流(包含脑室体 循 环 分 流 手 术 )。 Ε -氨基己酸与有关制剂其实不克不及减少总的死亡率,由于它们的应用带来血管痉挛(缺血)发生率的增高。 手术结扎或封闭动脉瘤可减少再出血致死的危险性。应用银夹作动脉瘤钳夹是值得推荐的手术治疗办法,但偶然也可应用其它手术办法,例如结扎近端的颈动脉,诱发动脉瘤内血栓形成,或用塑料,纱布或肌肉覆盖包裹动脉瘤囊。如病人处在木僵或昏迷状态,则手术治疗的死亡率很高,除非意识障碍是由于能够去除的血肿或急性脑积水所造成。对神经损害较轻的病例,现在大多数神经外科医生主张在发病后72小时内施行手