妇产科学医案,子宫内膜癌病例分析.docxVIP

子宫内膜癌 子宫内膜癌（endometrial carcinoma）又称为子宫体癌（carcinoma of uterine corpus），为女性生殖道常见的恶性肿瘤之一，多见于中老年妇女，高发年龄50~60岁，近年来其发病有年轻化趋势。子宫内膜癌的病因目前仍不十分清楚。根据子宫内膜癌的发病年龄、相关病因、病理类型、恶性程度及预后，将其分为Ⅰ型和Ⅱ型子宫内膜癌。Ⅰ型子宫内膜癌所占比例较高，常见于相对年轻的患者，病因与无孕激素拮抗的雌激素长期作用有关，病理类型主要为子宫内膜样腺癌，组织分化较好，恶性程度相对低，预后较好；Ⅱ型子宫内膜癌所占比例较小，常见于老年女性，其发病与基因突变有关，与雌激素无关，病理类型包括透明细胞腺癌、浆液性腺癌、癌肉瘤等，分化程度低，恶性程度高，预后不良。 首次门诊病例摘要 患者，女，51岁，1-0-0-1。因“绝经后阴道不规则流血2个月”就诊。患者1年多前自然绝经，无异常出血，2个月前无明显诱因出现阴道不规则流血，量时多时少，每日用3~6片日用型卫生巾，无腹痛，无同房后阴道流血及阴道排液。 【问题1】 通过病史采集，我们首先获得的临床信息是什么？ 思路1：?患者为绝经后女性，临床表现为异常阴道流血。异常阴道流血为妇科常见症状。但不同生理状态下导致阴道异常出血的原因不一。该病患者为绝经状态，应该思考绝经后导致阴道异常出血的可能因素。常见的出血原因包括炎症、肿瘤、损伤、药物和全身性疾病等。 思路2：?依据常见出血原因补充病史。 该患者无雌激素类药物服用史及可能导致异常出血的全身性疾病。 思路3：?通过妇科检查了解出血的部位和可能的原因。 妇科检查的技术要点：①观察外阴和前庭黏膜有无异常，注意尿道口黏膜有无息肉样增生物；②绝经后妇女由于雌激素水平低下，致阴道黏膜萎缩、充血，扩阴器需涂抹润滑剂，阴道萎缩明显的应用小号扩阴器；③窥阴器避免全部插入阴道后再扩开，同时仔细全面观察阴道黏膜有无病变和出血；④注意观察出血的部位是阴道、宫颈外表还是宫颈口内，为下一步处理提供依据。 检查记录 妇科检查：外阴（-）；阴道畅，见少许陈旧性血液，阴道壁未见病变及出血点；宫颈光滑，宫颈口见少许暗红色血迹；子宫前位，正常大小，质中，活动，无压痛，双附件（-）。 体格检查：身高158cm，体重70kg，血压160/95mmHg，其余全身检查未见明显异常。 患者体格检查的结果示出血部位可能为宫颈管或宫腔，伴肥胖和高血压，体重指数28.04。 【问题2】 为明确诊断，应进行哪些辅助检查？ 思路：?诊断子宫出血原因的检查包括影像学（超声、MRI、CT等）、诊断性刮宫或宫腔镜。选择的原则是优先选择非创伤性的检查方法，同时考虑成本效益问题。因此，超声是首选的初次辅助检查方法。 知识点1：超声检查在子宫内膜癌诊断中的应用 经阴道超声检查绝经后女性的子宫内膜厚度5mm，如果≥5mm，要考虑子宫内膜增生、子宫内膜癌的可能性，需要行诊断性刮宫明确诊断。经阴道超声联合诊断性刮宫对子宫内膜癌的阴性预测值可达96%。 典型子宫内膜癌阴道超声图像为宫腔内有实质不均质回声或者宫腔线消失、肌层内有不均质回声区。 彩超检查结果 该患者阴道彩色超声提示子宫大小正常，宫角见2cm不均质稍强回声，内有较丰富血流，双附件未见包块。 因宫角处查见稍强回声，提示宫腔有占位，需进一步取得组织学检查明确宫腔占位病变的性质。 【问题3】 获取宫腔组织学证据有哪些方法？ 思路：?获取宫腔组织学证据的方法有诊断性刮宫、宫腔镜和内膜抽吸活检等。 1.诊断性刮宫是目前获取宫腔组织最常用的方法，简单易行，能比较全面取得宫腔组织，手术时要注意对宫腔进行全面搔刮。分段诊刮术过去用于子宫内膜癌的分期，因内膜癌的FIGO临床病理分期把宫颈黏膜层的受侵分为Ⅰ期，故现分段诊刮不再用于子宫内膜癌的分期。而单纯的宫颈管搔刮用于疑为宫颈管腺癌病例的诊断。 2.宫腔镜　宫腔镜可直接观察宫腔和宫颈管，直视下取材活检，对局灶性子宫内膜癌的诊断更准确，特别适用于多次诊断性刮宫阴性，而临床高度怀疑子宫内膜癌者。虽然目前的研究提示术前行宫腔镜检查对子宫内膜癌患者的预后没有不良影响，但宫腔镜会增加子宫内膜癌细胞盆腔播散的机会，而这些经输卵管冲洗到盆腔中的细胞的生物学意义仍不清楚。 3.子宫内膜抽吸活检（endometrial aspiration biopsy）　方法简便，文献报道诊断的准确性与诊断性刮宫相当。 检查结果 该病例的诊断性刮宫的病理组织学检查结果为子宫内膜高分化腺癌。 【问题4】 子宫内膜癌有哪些病理组织学类型？ 思路：?病理组织学分类采用2014年WHO的子宫内膜癌分类标准，见知识点2。 WHO在2003年分类标准中指出子宫癌肉瘤（carcinosarcoma），也称为恶性中胚叶混合瘤（malignant m