2013年第三季度护理不良事件汇总分析(1).docVIP

2013年第三季度护理不良事件汇总 2013年第三季度我部门共接到护理不良事件20件。其中，导管操作事件（导管脱落、静点滴漏/渗）7件，基础事件（跌倒/坠床、输液反应）6件，方法/技术错误事件2件，物品运送事件（标本延迟）1件，药物调剂分发错误事件（给药）1件，治疗错误事件（不认真查对事件）1件，非预期事件1件，其他事件1件； = 2 \* ROMAN II级2件、III级11件、IV级7件。 一、具体如下图表： 图表1 2013年第三季度护理不良事件汇总表 类型 月份 导管操作事件（导管脱落、静点滴漏/渗） 基础事件（跌倒/坠床、输液反应） 方法/技术错误事件 物品运送事件（标本延迟） 药物调剂分发错误事件（给药） 治疗错误事件（不认真查对事件） 非预期事件 其他事件 不良事件等级 合计 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 7月 3 0 2 1 1 0 0 1 0 0 2 6 8 8月 1 3 0 0 0 0 1 0 0 0 5 0 5 9月 3 3 0 0 0 1 0 0 0 2 4 1 7 合计 7 6 2 1 1 1 1 1 0 2 11 7 20 图表2 2013年第三季度护理不良事件分类汇总图 图表3 2013年第三季度护理不良事件分级汇总图 图表4 2013年第三季度护理不良事件每月份汇总图 备注：2013年7月—2013年9月，护理部接收到不良事件上报数量分别为：8件、5件、7件。我部门深入临床科室，参与科室对不良事件的讨论，分析发生的原因并提出具体整改措施，及时进行效果评价，并定期召开质控会，防范同类不良事件再次发生，8月份的护理不良事件上报数量较7月份下降；同时我部门大力宣传不良事件上报的目的、意义和激励政策，鼓励各科室积极上报，9月份护理不良事件上报数量较8月份有所上升。 图表5 2013年第三季度护理不良事件各科室分布图 二、具体情况如下： 不良事件类型 件数 所在科室及不良后果 导管操作事件（导管脱落、静点滴漏/渗） 7 肿瘤科：患者夜间自行拔出PICC置管，未造成不良事件 骨科（创伤）：留置针处皮肤出现炎症反应，积极处理后未造成不良后果 呼吸内科：患者夜间自行拔出PICC置管，未造成不良事件 内分泌科：患者夜间自行拔出PICC置管，未造成不良事件 老年病科：患者夜间自行拔出气管导管，未造成不良事件 骨科（关节）：静脉输血渗漏，未造成不良反应 内分泌科：造影剂（碘海醇）渗漏，未造成不良后果 基础事件（跌倒/坠床、输液反应） 6 眼科：患者如厕后跌倒，造成头部皮下血肿 内分泌：患者如厕后跌倒，潜在危险骨折。 耳鼻喉科：输液反应，未造成不良后果 老年病科：患者夜间起床时跌倒床旁，造成右股骨转子间骨折 老年病科：患者如厕后跌倒，造成右额部一小血肿 肾内科：患者口服艾司唑伦后聊天时摔倒在床旁，造成右侧眉弓处2cm×2cm、的包块 方法/技术错误事件 2 神经内科：药物外渗造成患者右手背皮肤坏死6cm×7cm 神经内科：在给DSA术后患者解除股动脉压迫器胶带时，造成右大腿后侧皮肤破损1cm×1.5cm 物品运送事件（标本延迟） 1 骨科（关节）：血液滞后送检未造成不良后果 药物调剂分发错误事件（给药） 1 心内科：口服药分发错误，未造成不良后果 治疗错误事件（不认真查对事件） 1 泌尿外科：标本采集错误，夜班护士把尿淀粉酶采集成了血淀粉酶，未造成不良后果 非预期事件 1 感染科：股静脉穿刺误入股动脉，造成穿刺处出血及皮下血肿 其他事件 1 骨科（创伤）：办公护士计费错误，未造成不良后果 2013年10月9日