特殊级抗菌药物临床使用会诊单.doc

各位同事： 为保证特殊使用级抗菌药物更加有效地管理，根据山东省抗菌药物专项检查标准要求，我院之前使用的《特殊使用级抗菌药物申请单》即日停止使用，改用《特殊使用级抗菌药物临床应用会诊单》，会诊单内容与前申请单内容有所区别，请认真填写。 同时对医院《抗菌药物分级管理实施细则》内容进行修订补充，由“经特殊使用级抗菌药物应用会诊小组两名以上成员会诊同意”修订为“经特殊使用级抗菌药物应用会诊小组成员会诊同意”。 《特殊级抗菌药物临床应用会诊单》自1月6日正式执行原申请单废止，望周知。 抗菌药物管理工作组 2014年1月 青岛市胶州中心医院特殊级抗菌药物临床应用会诊单 备案时间： 科 别 患者姓名 住院号 临床诊断 1. 2. 3. 基 础 疾 病 1. 无 2. 糖尿病 3. 免疫低下 4. 其他 用药目的 1.治疗 2.预防 感染部位 感染性质 1. 院内感染 2. 社区感染 感染指证 T: ℃ WBC: ×109/L 其他指证： 病原学 检 查 1．做 （ ）2. 未做 药敏结果 所选药物与药敏结果：1.相符 2.不相符 药品通用 名 称 申请药品： 联用药品： 联用理由： 使用方法 单次剂量： 使用频次： 给药途径：1.im 2.iv 3.iv drip 4.其他 使用时间 24h 48h 72h 96h ﹥96h 品种选择 理 由 会诊专家 意见 意见： 专家签名： 日期： 申请医师 科主任 药学人员 审 核 发 药 日 期 注：1.表格填写内容可选择的在选择项下打“√”，其他均应手工填写。 2.此表一式两份，一份存科室病历备案，一份交药剂科病区药房。