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海 员 体 格 检 查 表 MEDICAL EXAMINATION BILL FOR SEAFARERS 编号：GA20701-06 检查日期： 年 月 日 姓名 Name 性别 Sex 出生日期 Date of birth 出生地点 Plate of birth 工作单位 Name of shipowner 职务 Post 以下均由检查医师填写，涂改无效。 The following items to be filled by doctors, no alternation. 体检医院盖章： １. 五管系统(eyes, ears ability of speech) 医师签名(Signature of doctor): 电测听力：左 右 自然听力：左 右 裸眼视力：左 右 矫正视力：左 右 辩色力暗适应 视野：水平 度／垂直 度 立体视觉 ” 其它眼疾： 语言能力： ２. 外科(surgical department) 医师签名(Signature of doctor): 身高 体重 皮肤 脊柱 四肢 其他： 3 呼吸系统(respiratory system) 医师签名(Signature of doctor): 呼吸音 胸部X 透视 职业禁忌症： 消化系统(digestive system) 肝脏 脾脏 淋巴职业禁忌症： 医师签名(Signature of doctor): 甲状腺 Ｂ型超声波检查： 心血管系统(heart and blood system) 血压： /Kpa（ / mmHg） 职业禁忌症： 泌尿生殖系统(urinary genital system) 职业禁忌症： 神经、精神系统(nervous mental system) 职业禁忌症： 化验检查 肝 功 能 表面抗原尿 常 规 血常规 大便细菌培养 医师签名(Signature of doctor): 心率 次／分 心电图 钟 医师签名(Signature of doctor): 医师签名(Signature of doctor): 既往病史（以上各科医师均可询问并签名）。 血型 医师结论： 医师签名： 注：1、应附肝功、表面抗原、尿常规、血常规 X 线胸透检验报告。 2、“医师签名”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。温馨提示：请早上空腹到县级以上（包括县）医院体检。