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非处罚性护理不良事件报告制度在护理安全管理中的应用 【摘要】? [目的]探讨非处罚性护理不良事件报告制度在护理安全管理中的应用效果。[方法]建立非惩罚性护理不良事件报告制度，对发生护理不良事件的科室及个人采取不公开、非惩罚的处理原则。鼓励主动上报护理不良事件，护理部及时分析发生护理不良事件的原因，提出改进意见和预防措施，并警示其他护理人员从中吸取教训，防范类似事件发生。[结果]实行非惩罚性护理不良事件报告制度后，护理不良事件上报率较实施前明显提高。[结论]非惩罚性护理不良事件报告制度的建立，在保障病人安全和提高护理质量管理中起着重要作用。 【关键词】? 护理不良事件;护理安全;护理管理;非处罚 　　近年来，随着医院管理理念的更新和病人自主意识的增强，病人安全问题已经引起世界卫生组织及众多国家医务界的高度关注。为了确保病人安全，预防不良事件发生。我院自2009年开始结合医院实际制定了非处罚性护理不良事件报告制度，通过鼓励护理人员主动上报不良事件，及时对事件进行干预，将事件的损伤降到最低，并对其他护理人员起到警示作用，使其从中吸取教训，有效地预防类似事件再次发生[1,2]。通过2年的实践，取得一定的效果。现报告如下。 　　1　建立非处罚性不良事件报告制度 　　护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故[3]。在原有护理差错事故报告制度及重大过失行登记报告制度的基础上，制定护理不良事件报告制度，设置护理不良事件上报表。对护理不良事件进行界定，规定凡病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤、压疮以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外时，均属于护理不良事件。一般不良事件要求24 h～48 h内报告，事件重大、情况紧急者应在处理的同时口头上报相关部门。 　　2　鼓励上报不良事件 　　在未实施非处罚性不良事件上报前，每年上报的护理不良事件很少，每年不超过5例，且均未造成较大影响，隐瞒不住的情况下才不得不报。实施非处罚性不良事件上报制度后，主动上报护理不良事件明显增加，2009年—2010年上报护理不良事件情况如下。表1　护理不良事件分类情况 　　3　护理不良事件发生的原因分析 　　3.1　查对制度执行不到 　　查对制度执行不到位所致的护理不良事件占总数的40.0%，在这些事件中当事人多为工作1年～2年内的年轻护士，主要与专业知识欠缺，工作经验不足，工作流程不熟练，科室督导不到位有关。另外，还有个别为工作经验丰富的高年资护士，凭借自己的经验工作，查对不严格出现错误。 　　3.2　违反操作规程，血标本采集错误 　　占护理不良事件总数的12.5%，主要为年轻护士基础理论知识缺乏所致，如在输液肢体采集血标本;将几例病人配血标本采集同时进行，造成标准号与病人交叉错误。 　　3.3　分级护理执行不到位 　　占护理不良事件总数的17.5%，护士值班不能按分级护理要求巡视病人或虽巡视但流于形式，不能发现问题，不能及时发现输液局部肿胀、烫伤、压疮的先兆，导致出现不良后果。 　　3.4　意外情况及其他事件 　　占30.0%，在护患交流沟通方面存在缺陷，不能向病人及家属交代相关注意事项，不能掌握病人心理状态等，相关科室配合不力等等，导致意外情况发生。 　　4　护理不良事件处理 　　对主动上报护理不良事件的科室及个人采取不公开、非处罚的处理原则。但对不主动上报的护理不良事件，一旦发现按医院相关处罚措施给予科室及个人严肃处理。科室及个人发现不良事件后立即按不良事件上报程序上报到护理部，同时采取相应的处理措施。护理部接到上报表立即对事件进行讨论分析，提出处理措施，力争将事件的损害降到最低。 　　护理部不记科室、不记姓名将事件发生的原因、过程、结果及防范措施发布到医院内网上，让护理人员从中吸取经验教训，防范类似事件在自己身上再次发生。 　　5　讨论 　　护理安全是反映护理质量高低的重要标志，长期以来很多护理差错都是采取强制性报告，传统的处理原则是以分析个人原因，查找当事人和科室的责任，通过批评、通报和惩罚等手段来解决问题， 这就使得个人和科室发生不良事件后担心受罚、 受责而采取隐瞒或包庇态度， 这不仅无法避免差错的再次发生， 而且还可能会为更严重的安全事故埋下隐患[4]。实施非惩罚性护理不良事件报告制度，提高了护理人员对护理不良事件上报率，护理人员在一个非惩罚性的环境中工作， 医院的各级护理人员能公开地对待缺陷和问题[5]，同时对待问题的态度也着眼于改进系统改善流程，而不是惩罚个人， 减轻了护士心理压力， 个人主观能动性就更能充分发挥。 　　6　小结 　　实施非惩罚性护理不良事件报告制度，能有效地防止护理不良事件的发生， 对提高护理质量， 保障护理安全十分重要。因此，护理管理人员要转变观念