医院感染病例登记表.doc

医院感染病例登记表 报告科室： 病历号： 病人姓名： 性别：1 男 2女 年龄： 性别： 族别： 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院天数： 日 入院时情况：1 危 2急 3 一般 出院时情况： 1 治愈 2 好转 3 未愈 4 死亡 5 其他 出院诊断：1. 2. 3. 感染日期： 年 月 日 感染诊断： 感染部位：1. 下呼吸道 2. 手术切口 （A 浅表切口 B 深层切口 C 器官或腔隙 ） 3. 泌尿道 4. 消化道 5. 血液 6。皮肤与软组织 7. 上呼吸道 8. 其他（注明部位） 感染后果：1. 加重病情 2. 直接死亡 3. 间接死亡 暴发流行： 1. 是 2. 否 易感因素： 1 新生儿 2 高龄（＞70岁） 3 糖尿病 4. 血液病 5 肝硬化 6 慢性肾病 7 恶性肿瘤 8 放疗 9 化疗 10 激素 11 免疫抑制剂 12 其他（请注明） 插入性操作：1 尿道插管 （＞48h） 2 动静脉瘘（＞48h）3 气管切开（＞48h）4 血液透析 5 穿刺 （胸、腰、腹、骨） 6 引流（腹腔、胸腔、胆道、脑室）（＞48h）7 胆道镜等 与手术相关因素：1 手术名称： 2 手术日期 年 月 日 3 切口类型 I 清洁 II 清洁污染 III 污染 4 麻醉方法 I 全麻 II 硬膜外麻 III 其他 5 手术时间 时 分 6 急诊手术 7 手术医生姓名： 病原学检查 1 是 2 否 送检日期 年 月 日 标本名称 1 血 2 尿 3 便（直肠拭子） 4 痰 （呼吸道分泌物，咽拭子） 5 脑脊液 6 脓 （切口分泌物） 7 组织活检 8 引流液 9 其他 培养方法 1 镜检 2 培养 3 血清学 检查结果 1 阳性 2 阴性 病原体名称 1 2 3 抗生素使用 抗生素名称 起止日期 用药途径及方法 疗程 疗效 联合用药 预防/治疗 备注（合理性） 感染的表现及现状： 是否漏报： 1 是 2 否 主管医师： 登记人：