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第九章 肠梗阻病人的护理一、肠梗阻 部分或全部的肠内容物不能正常流动并顺利通过肠道， 称为肠梗阻 （intestinal obstrution），是外科常见的急腹症之一。90%的肠梗阻发生于小肠，特别是最狭窄的回肠部，而结肠梗阻最常发生于乙状结肠。肠梗阻病情多变，发展快速，常可危及病人生命；据统计，美国小肠梗阻的死亡率为 10%，结肠梗阻死亡率为 30%。肠梗阻若不能在 24 小时内诊疗和及时解决，死亡率还将增加；特别是绞窄性肠梗阻，死亡率相称高。 【病因】引发肠梗阻的因素诸多，小肠梗阻的因素可能是炎症、肿瘤、粘连、疝气、肠扭转、肠套叠、食团堵塞及外部压力造成的肠腔狭窄，麻痹性肠梗阻、肠系膜血管栓塞及低血钾等也可引发小肠梗阻，另外严重感染可引发肠梗阻。80%的大肠梗阻是由肿瘤引发的，其中大部分发生在乙状结肠，其它还涉及憩室炎、溃疡性结肠炎、以往的外科手术病史等。 按照肠梗阻发生的因素，可将之分为机械性、神经原性和血管原性肠梗阻。 机械性肠梗阻 粘连：是大肠和小肠梗阻最常见因素，因外科手术或不明因素引发的粘连，特别是外科手术遗留的异物刺激，都将使纤维和疤痕组织形成束带，对肠腔形成外部压力，或使肠管与其它组织粘连，引发肠道变形、成角，甚至成为肠道扭转的轴心，造成肠道梗阻。在粘连的疾病基础上，饮食不当、激烈运动或忽然的体位变化可诱发肠梗阻。粘连引发的肠梗阻占各类梗阻的 20～40%；多处粘连增加了肠梗阻的可能性。 肠扭转和肠套叠：肠扭转是一段肠管沿肠系膜长轴旋转而形成闭袢性 肠梗阻，常以肿瘤或憩室炎症的肠段扭转为多见，最多发生于小肠，另首先为乙状结肠。小肠扭转多见于青壮年，常因饱餐后立刻激烈运动而发病；乙状结肠扭转多见于男性老年人，常有便秘习惯。肠扭转因血管受压，可在短期内发生肠绞窄和坏死，死亡率高达 15～40%。肠套叠是由于多个因素使近端肠管蠕动、压缩进入远端肠管，常见于婴幼儿及大肠肿瘤病人等。 肿瘤：大肠机械性肠梗阻 80%是由肿瘤引发，最常发生于乙状结肠。由于肿瘤生长较为缓慢，大肠肠腔较宽，因此多由粪块阻塞在梗阻部位而诱发或加剧肠梗阻的病程。小肠梗阻的体现常是小肠肿瘤的首发症状，即使小肠腔道狭窄，但由于小肠内容物多为流体，梗阻体现也不会在肿瘤发生的早期??现。 其它：嵌顿性疝、绞窄性疝因血运阻断，功效丧失，常引发肠梗阻。另外，先天性的肠道闭锁、寄生虫（蛔虫等）、粪块、结石、异物等也可引发肠梗阻。 血运性肠梗阻 肠道血流由腹腔动脉干和肠系膜上、下动脉供应，各支血流在胰头部及横结肠等部位存在交通支互相连接。血流阻断能够引发部分性或完全性的梗阻。完全性肠梗阻常见于肠系膜血管栓子或栓塞引发的坏死，急性发病者死亡率高达 75%；部分性肠梗阻见于腹腔血管缺血，其中动脉血管硬化是最常见因素。 动力性肠梗阻 较为少见，肠壁本身无病变，由于神经反射或毒素刺激引发肠壁肌肉功效紊乱，无法正常蠕动，致使肠内容物无法正常通过，可分为麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻。麻痹性肠梗阻可见于外科手术后，腹膜受到刺激、交感神经系统反映使肠管蠕动消失长达 72 小时以上，大范畴的手术或者后腹膜手术更易发生神经原性问题；另外低血钾、心肌梗塞和血管供血局限性也可引发 麻痹性肠梗阻。痉挛性肠梗阻比较少见，是由于肠壁肌肉异常收缩引发，可见于急性肠炎或慢性铅中毒。 另外，按照肠梗阻发生时与否??现肠壁血运障碍，可将其分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻（Strangulated intestinal obstruction）；按照梗阻发生的部位分为高位（空肠上段）和低位（回肠末段和结肠）肠梗阻；按照梗阻发生的快慢分为急性和慢性肠梗阻；按照梗阻的程度分为完全性和不完全性肠梗阻；若一段肠袢两端完全阻塞，如肠扭转，则称为闭袢性肠梗阻。 【病理生理】多个类型的肠梗阻的病理生理变化不完全相似。 肠管局部的病理生理变化 当肠管梗阻时，首先引发梗阻以上的肠道蠕动加剧，试图克服阻力通过障碍；数小时后肠道蠕动无力，肠腔内压力临时有所减小。梗阻使肠腔内不停积气、积液，积气重要来自咽下的气体，部分由肠道内容物细菌分解和发酵产生；积液重要来自胃肠道内分泌液，正常状况下，小肠分泌 7～8L 肠液，大肠重要分泌粘液。大量的积气、积液引发近端肠管扩张、膨胀，因小肠较为狭窄，蠕动活跃，这一变化??现更早，小肠分泌大量的肠液，后果更为严重。 随着梗阻时间延长和加剧，肠腔内压力不停增加，压迫肠壁造成血运障碍，先是肠壁静脉回流受阻，肠壁淤血、水肿，呈暗红色；如压力进一步增加无法缓和，肠壁动脉血流受阻，血栓形成，肠壁失去光泽，呈暗黑色，最后因缺血而坏死、穿孔。 全身性病理生理变化 当肠腔梗阻时，部分肠液无法重吸取，保存在肠管内，而部分因呕吐而被排 ??体外，造成循环血容量明显减少，病人??现低血压、低血容量性休克，肾血流