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关于建立新安全生产管理系统的思考 目前，安全生产管理中的突出问题是：生产事故频发，有害事件频发。我们不断强调的是要消除人与物的不安全因素、加强管理、强调领导对安全工作的重视。现实要求我们思考安全生产管理涉及哪些因素、整体思路是什么。 一、 安全生产管理系统的组成 （一） 事前预防因素 一般认为，安全系统论有两个系统对象，一是事故系统，二是安全系统（见图1）。 事故系统是事后分析用，指出了事故源头，有了防范事故的基本目标和对象，但没有指明管理、环境、人与物之间的关系，这就必然形成对实际事故过程的认识停留在“线性”分析阶段，只就“事”论“事”，如事故的轨迹交叉分析。 安全系统强调事前预防因素的研究，但没有指出各因素之间关系、子系统微观结构和系统作用机理，缺乏对事故预防的具体操作指导。其中“能量”应该是系统目标的成果，而非单独的元素。 事故发生是安全系统的子系统失控，子系统之间出现接口问题，使系统目标难以实现。从这个角度说，应该将这两个系统统一起来，建立新安全生产管理系统。 （二） 安全防范意识及环境 新安全生产管理系统的基本思想：在一定的环境中和管理水平下，人根据自身掌握的信息与技术，通过对物的控制，来实现生产系统的目标。该系统构成要素是： 1. 人，是指人的安全意识、生理等感官能量分配上的差异；情绪精神、行为失误等。 2. 环境，包括：社会和区域安全防范意识与氛围；生产作业场所物理条件，如温度、光线、空气、噪声、污染、生产废弃物、卫生清洁度、区域布置等。 3. 信息，包括信息的收集、处理、反馈，信息化的建设和应用等。 4. 物，内容广泛，如机器设备，原辅材料、装置、设施、工具、附件等。 5. 技术，与技术有关的安全因素很多，如设计、用材、强度计算是否有缺陷和错误、采矿方法不适应矿床围岩性质等, 制造、工艺流程、操作方法、标准上的缺陷, 使用、维修保养、可靠性上是否存在问题等; 6. 管理，是指法律法规与制度建设、规章制度的执行力和更新，安全组织机构建立和人员的配备，安全教育培训，安全防范措施的投入等。 （三） 安全生产系统的构成要素 不能简单地认为人是主导要素，许多情况下人与物又互为因果，在一定的条件下，物的不安全状态诱发人的不安全行为，人的不安全行为又促进了物不安全状态的发展，或导致新的不安全状态出现。环境、信息、技术都可能成为主导要素。该系统结构如图2，分三个层面： 1. 外环链，即闭合链“物—技术—管理—环境—信息”。人的作用，使这五个要素协调，系统的能量积累起来，然后有计划地释放，达到系统生产目标。 2. 三角链，是子系统，有很多。如“物—人—信息”、“物—技术—人”等。系统靠子系统对单个要素微观控制，这是安全生产系统的微观基础。 3. 对角链与相邻链。是说明子系统之间存在接口问题，分别是由两个相对的与相邻的三角链构成，如“物—技术—人”与“信息—人—环境”是对角链；“物—技术—人”与“信息—人—物”是相邻链。 相邻链之间，是通过联系的链条反映子系统状况；对角链之间通过中间要素“人”（人的思想观念、素质技能）影响对方。三角链、外环链及其链条是系统安全的微观基础，统称系统的安全链。新安全生产管理系统也简称安全链系统。 二、 安全链系统用于金融机构和应用程序 （一） 生产事故的发生 玻璃窗现象：如果一群小孩在玻璃窗附近踢球，时间稍长，窗户的玻璃被打碎。 这是日常生活中一个基本事实，按大数定律，这种现象一定发生。简单的解释是小孩难以有效控制踢球，也没有对玻璃窗有效防护。 这是一种原始的生产事故。现实生活中许多厂矿、酒店因为操作失误、线路老化、管理缺位等原因发生的事故，实际是玻璃窗现象的不断演绎。 (二) 角链弱化、断裂 系统安全，必须是诸安全链要素相互协调、子系统接口吻合，使系统产生的能量受到控制，能及时释放，否则，系统就存在安全隐患。 “玻璃窗”结构：实际上是系统出现链条弱化或断裂现象导致对应的三角链不同程度的弱化或崩溃。如“小孩难以有效控制踢球”说明“技术—物”、“信息—物”、“人—信息”等链条弱化，人对物失控；“小孩在玻璃窗附近踢球”说明“人—环境”与“人—管理”链条断裂。“没有对玻璃窗有效的防护”反映了三角链“人—技术—管理”弱化等。 追究每一起生产事故，总会找到一系列这样的“玻璃窗”，这种现象具有一定的普遍性，问题是，这些玻璃窗在哪里？如何对待它？ （三） 产生薄弱链条 在不同时期和条件下，系统要素强弱、性质各不相同，人对它们的认识和安全管理水平也不同，这就必然产生薄弱的链条，事故往往先从这里开始，这是第一扇玻璃窗。链条作用的发挥由三角链决定，能够决定玻璃窗位置和性质的三角链就是“主三角链”。 从安全链系统图看，事故表象是“物伤人，或物毁损，或环境遭受破坏”，就是说，事故发生直接涉及“人—物”与“人—环境”两个链条