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老年骨髓增生异常综合征的发病机制及诊治 异常骨髓增生综合征（mds）是由缺血性酒精引起的异质性疾病。异常克隆细胞在骨髓中分化、成熟障碍, 出现病态造血, 在骨髓原位或释放入血后不久被破坏, 导致无效造血, 造血功能衰竭, 以及因遗传不稳定而导致的高风险向急性髓系白血病 (AML) 转化。MDS国际工作组认为治疗MDS的两大主要目标是:减少因骨髓病态造血所引起的贫血、白细胞减少以及血小板低导致的并发症, 提高患者的生存质量, 并且保持患者的血液学指标处于稳定状态而不进一步恶化。 MDS在中医学中属于“虚劳”“血证”“癥积”“热劳”等范畴。2008年在杭州召开的“常见血液病中医病名专题讨论会”将MDS的中医病名定为“髓毒劳”, 其中“髓”代表病位, “毒”代表病性, “劳”代表病状。中国中医科学院西苑医院胡晓梅教授传承了全国著名中医药专家周霭祥的学术经验, 又在临床实践中不断体悟, 逐渐形成了自己的学术思想。胡师认为, 本病属于恶性克隆性疾病, 随着疾病的进展, 恶性克隆增殖, 原始细胞增多, 逐渐向AML转化, 临床表现为出血、发热、胁下积块等症状, 具有毒的病性;还表现为面色苍白、头晕、乏力、心悸、纳差等虚证, 病程日久难愈, 具有“劳”的病性。因此, 本病具有本虚标实、虚实夹杂的特点。 1 阳虚证是基本的疾病 1.1 无定形,三阳脉衰,案 胡师认为, MDS多见于老年患者, 阳气日衰, 具有阳虚的本性。《素问·上古天真论》中有“女子六七, 三阳脉衰于上……丈夫五八, 肾气衰, 堕齿槁;六八, 阳气衰竭于上……”的描述, 明确指出女子自六七、男子自五八开始, 肾气渐衰, 脏腑功能衰退, 尤以阳气虚衰更为显著。唐·孙思邈《千金翼方》亦云:“人年五十以上, 阳气日衰, 损与日至。” 1.2 阴寒内积不全 胡师认为, 本病的实邪为寒毒蕴积, 由于阳虚不能通达, 阴寒之邪渐凝, 内积而成有形物;或阳虚外寒侵袭, 内伏成积, 均可形成寒积, 如《灵枢·百病始生》所云:“积之始生, 得寒乃生, 厥乃成积。”方仁渊《王旭高医案》指出:“积聚之证, 大抵寒多热少”。由于阴寒内积不解, 导致寒积成毒, 正如清·尤怡《金匮要略心典》所言:“毒, 邪气蕴结不解之谓”, 说明毒邪是邪之盛。王洪绪在《外科证治全生集》中提到:“世人但知一概清火以解毒, 殊不知毒即是寒, 解寒而毒自化, 清火而毒愈凝”。 1.3 阴阳二气辨治,阴静而凝,故化气以和血 人体维持正常生命活动的基本条件是气血阴阳平衡。气无形, 主动, 属阳;血有形, 主静, 属阴。根据《难经·二十二难》所言:“气主煦之, 血主濡之。”血液的运行与濡养, 依赖于气的温煦和推动。阴阳二气的作用, 早在《素问·阴阳应象大论》即有“阳化气, 阴成形”的论述。明代著名医家张景岳诠释为:“阳动而散, 故化气;阴静而凝, 故成形”。 MDS的发生, 是因各种原因导致骨髓造血细胞分化成熟障碍。骨髓造血细胞是有形物质, 属阴;而分化成熟是功能活动, 属阳。阳虚不动, 失于气化, 阴盛内寒, 凝滞成积, 致造血细胞分化成熟障碍。 2 温化推动治疗法 MDS因阴盛内寒, 凝滞为积, 不解成毒。《医学入门》指出:“积初为寒, 宜辛温消导。”胡师秉承古人所论, 针对MDS的病机特点, 提出温化解毒的治疗大法, 其意如清·王旭高所言:“盖气温则行, 气寒则凝, 运行其气, 流通气血为治疗积第一法。” (《王旭高医案》) 。胡师温化解毒法具有2层涵义:一是直接运用大辛大热之品辛温散积;二是运用甘温之品温阳化寒。 2.1 青黄散、mds治疗的联合用药 MDS的主要病机是血寒而凝滞、积久而成毒。胡师参《金匮·阴阳毒》以升麻鳖甲汤重用升麻辛散解毒治疗阴阳毒之例, 习王洪绪《外科证治全生集》中小金丹以川乌为主辛热散寒治疗乳岩之意, 尊明代《奇效良方》中青黄散用雄黄破阴化积治疗积聚之旨, 取雄黄辛温散寒, 如《本草经疏》所言:“雄黄, ……辛能散结滞, 温能通行气血”, 然雄黄属于含砷中药 (二硫化二砷为主) , 《中华人民共和国药典》强调“雄黄有毒, 内服宜慎, 不可久用。”而MDS病情缠绵, 临床需要长期用药。胡师以独特的方式解决了这个问题, 一方面, 临床治疗时使用小剂量雄黄 (每日0.16 g) , 同时进行体内效应研究, 结果显示患者口服小剂量雄黄, 虽血砷含量很低, 但达到了诱导分化的浓度;而体外实验也证实, 小剂量雄黄可有效诱导细胞分化;另一方面, 以青黛与雄黄相伍, 既能引雄黄入血分以大增解毒之功, 又能除雄黄偏热之弊。 2.2 养菌以助、真阴为本,补泻三复杂之液 MDS寒毒久伏于髓, 失于调治, 伤及五脏, 损及气血阴阳, 终致虚劳。胡师认为, 《素问·至真要大论》提出的“劳者温之”, 对虚劳证治具有指导意义。胡