下颌角截除与下颌骨外板切除术一次成形的可行性分析.docxVIP

下颌角截除与下颌骨外板切除术一次成形的可行性分析 如今，女性的轮廓以“瘦”为美，缩短了面底宽度，成为现代女性的时尚。关于如何缩小这一点，下肢角的去除和外板的去除被认为是医生的特定治疗方法。现代观点认为,下颌角肥大的治疗原则应该是“下颌缩小”(mandible reduction),有些下颌间距过于宽阔的明显下颌角肥大者,受下颌骨弓形态的限制,单纯的全层下颌角截骨或下颌骨外板劈除,其截骨量都显不足,改型效果有限。大都数学者建议,对于畸形严重的就医者必须同时下颌角截除与下颌骨外板切除术。在进行外板劈除时,由于下颌骨外板较内板厚硬,所以在截骨时骨折线往往在内板,临床上常常无意识的将部分下颌角截除。但是同时截除下颌角的量术前无法预测,带有很多盲目性。本研究就如何在手术中将下颌角截除与下颌骨外板切除术有机的结合在一起做一个探讨。 1 改变下颌适用手术 本组就医者101例,女性98例,男性3例;年龄19~42岁。双侧肥大94例,单侧肥大7例。咬合关系正常,呈方形或梯形脸。求治目的均为要求改变脸型。其中同时行颏成形术85例。行单侧下颌骨手术5例,双侧下颌骨手术106例。28例配合颊脂垫部分摘除术,30例切除了部分内层咬肌。 2 下颌下缘骨段 术前常规拍摄头颅定位正侧位片,曲面断层片,确定下颌角与下颌体部骨质增生程度,并同时确定颏点的位置是否正常,是否需要同时行颏成形术。 经鼻气管内插管全身麻醉,手术由口内进路,从升支前缘中点向下切开至下颌第一磨牙颊侧粘膜,切开骨膜,骨膜下分离至下颌升支后缘及下缘,充分显露下颌角,下颌升支,下颌体部。如图1~5所示,沿下颌第二磨牙颈缘向后设计与下牙颌平面平行的直线,与升支后缘交于A点,沿下颌第二双尖牙与第一磨牙交界点设计与下牙颌平面垂直线,与下颌下缘交于B点。沿水平截骨线用来复锯或长裂钻截断下颌后缘骨皮质,注意水平截骨线的前缘不超过下颌升支的中点即下颌隆突处。对照曲面断层片中下牙槽神经的走向,沿与下牙槽神经平行方向从A点处用长裂钻贯穿下颌升支全层,截至C点处,AC段长1cm。再以来复锯或长裂钻完全截断下颌下缘骨皮质。再用大号切割磨头沿下颌隆突至B点均匀磨除骨皮质。在光导拉钩保护下,用锋锐的劈凿先后劈断下颌下缘,下颌升支后缘。最后用宽口凿斜向外15°,插入中段骨皮质下,轻敲,将整段骨块取出。为保持外形的流畅,最后用长柄磨头将下颌下缘的前缘及下颌升支的后缘适当磨除。同样方法完成另一侧截骨。冰生理盐水冲洗,放置负压引流管,自口内切口引出。 3 术后随访及疗效 术后肿胀均不明显,2天后拆除负压引流管,口外加压包扎,就医者局部有不同程度的肿胀,7天开始明显消退,10天基本消肿,即可出院。大多就医者出院时拍照与术前已有较大改观。一个月时复查外形基本稳定,也有少数在3~6个月外形最后定型。对外形的评价由就医者按非常满意、满意、不满意三个标准评定。本组101例,非常满意32例,满意66例,3例不满意。不满意的缘由1例是就医者认为面下份过窄,不能接受;2例是认为术后改变不如期望值。可见术前沟通非常重要。 12例就医者诉3个月内下唇感觉迟钝,均在术后6个月左右恢复。少数就医者一个月内有轻度的张口受限,进行被动张口训练均能恢复正常。无一例发生颞下颌关节紊乱综合征。典型病例治疗情况见图6。 4 下颌角的切除 容貌美的重要特征是颅面部的整体协调及和谐。对于一些下颌角肥大伴有面部轮廓的其他缺陷者,传统的单一下颌角截骨只能达到局部修饰的效果,整体协调性仍显不足。对于比较严重的面下份宽大畸形,必须联合下颌角切除和下颌体部外板切除术,方可达到显著的效果。Kun Hwang提出外板切除后下颌角切除的两步法,第一步劈除外板,第二步将下颌角切除。就医者的改善比较明显。但在实际临床工作中,我们发现,一旦劈除外板,将有较多的骨髓腔渗血,视野模糊不清,很难再进行精确的下颌角切除的定位。客观上,如果在手术设计时,就能将外板和下颌角切除范围确定,将两步融汇成一步完成,则能简化手术过程,对就医者的手术创伤也大大减小。 在进行外板劈除时,截骨时骨折线发生在外板还是内板,取决于内板板的厚度以及劈骨的方向。由于下颌骨外板较内板厚硬,所以在截骨时骨折线往往在内板,劈外板时常常带出部分下颌角。但这种情况发生往往带有随机性,没有可控性;临床上常常无意识的将部分下颌角截除。下颌角截除与下颌骨外板切除术一次成型设计的关键在于如何诱导在内板固定的位置产生骨折线。首先,要把外板完整劈下,前提是A,B两点的边缘骨皮质必须完全切透,否则不是外板劈裂,就是外板劈除线会沿这两点向外延伸。切透A点后,沿与下牙槽神经平行方向从A点处用长裂钻贯穿下颌升支全层,截至C点处,诱导了后期劈骨内板断裂的位置,劈骨时骨凿对准AC连线,使AC连线骨裂线向前下方沿展。再将B点下颌下缘劈断后,使得ACB点连