急性重症胆管炎的护理查房.pptxVIP

护理查房 重症胆管炎 2023最新整理收集 do something 总纲 病历概况 相关知识 临床表现 检查及治疗 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 健康教育 相关新技术 病历概况 首次病历特点： 1、老年男性，82岁，病程一月 2、临床表现：反复右上腹胀痛1月，再发伴畏寒、高热。 3、既往行右大隐静脉曲张，右腹股沟手术，因胆总管结石行EST术，前列腺增生。 4、查体：T37.0℃，P114次/分，R35次/分 BP81/55mmHg。神志清楚，皮肤巩膜明显黄染，腹稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波；腹软，右上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，Murphy氏征 阴性，肝区叩痛，双肾区无叩痛，移动性阴性，肠鸣音科。 目前诊断 (1)急性胆管炎(2)胆总管结石(3)感染性休克(4)支气管并双肺感染(5)多发腔梗 病程发展 7月5日：予患者行经皮胆管穿刺引流术。 7月8日：患者血红蛋白及血小板持续减低，予预约血小板， 左下腹诊断性穿刺抽出血性不凝液体，检测血色素。 7月9日：患者PTCD管引流量少，考虑引流不通畅。考虑导管性感染，拔颈内静脉导管。晚间呼吸困难，行经口气管插管。 7月10日：凌晨行右侧颈内静脉置管补液。PTCD管引出血性胆汁，考虑胆道出血。有输血指征。危急值：血小板计数46（10^9个/L ）为重症感染性休克。胆汁培养出阳性菌，加用替考拉宁。下午行胆管切口取石+止血术。 病程发展 7月11：术后第一天维持之前治疗，血色素低，予输血。 7月12日：伤口引流管引出淡红色腹510Ml，T管引出墨绿色胆汁130Ml，双下肢轻度浮肿。血象高停替考拉宁，换万古霉素。予白蛋白及呋塞米处理。胆汁培养见多重耐药。 7月13日：患者神志昏迷，间断发热。腹胀予芒硝热敷， 7月14日：予肠内营养支持。 7月15日：伤口红肿，渗液多。脱机拔管。 7月16日：早上考虑腹腔感染，行腹腔穿刺引流术 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是急性胆管炎的严重阶段。AOSC的基本病理改变是胆管梗阻和胆管内化脓性感染，引起全身化脓性感染和多器官功能损害，甚至引起全身炎症反应、血流动力学改变和多器官功能衰竭。 相关知识 相关知识 解剖 相关知识 病因：引起的AOSC原因很多，但是，胆道梗阻和细菌感染是2个基本条件，常见的病因有以下几种。 1、胆管结石  胆管结石是引起APC的最常见原因 2、胆道寄生虫  3、肿瘤  肿瘤是引起APC的重要原因 4、胆管狭窄   相关知识 病理生理：肝实质及胆道系统胆汁淤积和化脓性感染。 AOSC时，患者肝内和（或）肝外胆管壁充血水肿、增厚；胆管黏膜充血、水肿、糜烂、出血，并有散在的小溃疡形成，有的溃疡较深，内有小结石嵌顿，胆管壁形成许多微小脓肿，少数病人发生局灶性坏死，甚至穿破。由于胆道梗阻，胆管内压力升高，当压力超过3.43kPa（36cmH2O）时，肝内的毛细胆管上皮细胞坏死，毛细胆管破裂，胆汁经胆小管静脉逆流入血，产生高胆红素血症。 临床表现 Charcot三联征 黄疸 剧烈腹痛 神志改变 休克 寒战高热 Reynolds五联征 急性梗阻性化脓性胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 症状： （1）腹痛：表现为突发剑突下或右上腹持续性疼痛 （ 2）寒战、高热：呈弛张热 （ 3）胃肠道症状：多数伴恶心、呕吐。 体征： （1）腹部压痛或腹膜刺激征 （2）黄疸 （3）神志改变 （4）休克表现 急性梗阻性化脓性胆管炎 辅助检查 实验室检查 血常规 白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高 肝功能 出现不同程度损害，凝血酶原时间延长 血气分析 PaO2下降、氧饱和度降低、代谢性酸中毒、低钠血症等 超声检查 是AOSC的主要辅助诊断方法 急性梗阻性化脓性胆管炎 处理原则 紧急手术，解除梗阻 AOSC 切开减压 抗休克 引流通畅 抗生素 护理评估 术前评估 （1）健康史及相关因素 1）发病情况：发病急，症状重、进展快。 2）发病原因及诱因：胆管有结石，反复发作史。 3）病情及程度：表现为急性面容，有精神症状，出现了感染性休克。 （2）身体状况 1）全身：患者初期就有畏寒、持续发热，皮肤黄染，术前神志清楚，有感染性休克症状，低蛋白血症 2)局部:腹部有压痛 3）辅助检查：血常规提示有感染，血小板低。CT示胆管解释并肝内外胆管扩张，B超 腹腔积液，胆囊增大 护理评估 术后评估 （1）手术中情况:患者全麻下行胆总管切口取石并胆囊切除术，置腹腔引流管及胆道引流管