当归芍药散的临床运用.docxVIP

当归芍药散的临床运用 当归芍药散产于《缺钱要领》第1页。它用于治疗肝郁气滞血郁、脾虚血虚证。本方在《普济方》 称“当归茯苓散”、《证治准绳》称“当归芍药汤”。 张仲景将本方作散剂运用, 《圣济总录》言: “散者, 取其渐渍而散解, 其治在中。”由于本方治疗妇人杂病及怀妊之疾, 用药宜缓, 故取其散剂。《三因方》 记载“可以蜜为丸服”。 1 茯苓、麻黄、茯苓 当归芍药散的组成: 当归 ( 三两) 、芍药 ( 一斤) 、 川芎 ( 半斤, 一作三两) 、茯苓 ( 四两) 、白术 ( 四两) 、 泽泻 ( 半斤) 。用法: 上六味, 杵为散, 取方寸匕, 酒和, 日三服。方中当归、芍药、川芎3味药入血分行血瘀, 具有养肝缓急之功效; 茯苓、白术、泽泻3味药具有健脾益气、利水除湿之功用, 方中药物一入血分行郁疏肝, 一入气分化湿健脾。《金匮要略·水气病》曰: “血不利则为水”, 本方行血利水、调肝和脾, 以达治病求本的疗效。本方以当归、芍药冠名为其君药, 当归辛甘而温为补血之要药, 养血活血, 调经止痛, 入肝经疗肝郁血虚之证; 芍药味酸苦而性微寒, 入肝脾二经, 养血柔肝止痛, 通血脉, 利小便。 《神农本草经》谓: “主邪气腹痛, 除血痹……止痛, 利小便”, 两药相配以疗肝血不足, 血络瘀阻之证; 白术为臣药, 甘苦温, 归脾胃经, 具有补气健脾、燥湿利水之功, 疗脾虚水停之小便不利、痰饮, 脾胃虚弱气血不足之证, 与当归、芍药相须为伍, 调气血、和脏腑、平阴阳, 具有养肝健脾、补血利水之效; 泽泻、川芎、茯苓为佐使药, 助上药活血利水。六药合用, 和酒更可助血行、通经络。此方疏肝养血、健脾化湿止痛, 主要治疗肝脾不调、气血不和的妊娠及妇人腹痛等证。 2 确立归药的证候 历代医家对当归芍药散的论述较多, 无论是通过方论还是应用于临证, 都显示了当归芍药散的应用价值, 而文中对其证候的描述较为简单, 如“腹中 ue40b痛”、“腹中诸疾痛”, 后世医家则对其证候的阐发各异。 2.1 ue40b,指 ( 1) “ue40b痛”为腹中绞痛, 急痛。如尤在泾《金匮要略心典》言: “《说文》‘ue40b’音绞, 腹中急也。”吴仪洛在《成方切用》言: “腹中ue40b痛, 音鸠, 又音绞, 急痛也。” ( 2) “ue40b痛”指疼痛轻微, 绵绵不止。如陈修园 《女科要旨》言: “ue40b痛者, 微痛而绵绵也。” 总之, 认为绞痛者主要由对“ue40b”的考据得来, 如尤在泾以《说文》为依据对其字音字义的解释, 认为绵绵而痛者主要来自症状的分析。如《金匮要略》徐彬注: “ue40b痛者, 绵绵而痛, 不若寒疝之绞痛, 血气之刺痛也”, 主要通过与绞痛、刺痛的区别而得出此结论。笔者认为, 欲释义本方证候不要仅停留在文理上, 更应结合医理, 若将妇人腹痛理解为绞痛、急痛, 采用散剂治疗与张仲景治疗急症的思想不相符。在张仲景的医著中对急症治疗多采用急的治疗手段, 体现了治疗时间的紧迫性, 如“急温之”、 “急下之”、“急与之”等, 而本文未及。结合近现代医家对本方的临床应用, 将“ue40b痛”释义为腹痛轻微、绵绵不止较为合理。 2.2 气阴不和则痛不断 2. 2. 1木邪克土, 湿搏阴血赵以德《金匮方论衍义》言: “脾土为木邪所克, 谷气不举, 其湿化淫, 下流以塞搏阴血而痛也。” 2. 2. 2湿盛脾郁 《金匮要略》徐彬注: “正气不足, 使阴得乘阳, 而水气胜土, 脾郁不伸, 郁而求伸, 土气不调, 则痛绵绵矣。”陈修园在《女科要旨》 言: “脾虚反受水凌, 郁欲求伸而不得, 故绵绵作痛。” 2. 2. 3水停内寒丹波元简《金匮要略述义》 云: “妊娠之常, 饮水动易停漪留, 是以内寒腹痛。” 2. 2. 4血虚陈修园《金匮方歌括》云: “怀妊腹痛, 多属血虚。” 2. 2. 5血虚水侵尤在泾《金匮要略心典》 言: “血不足, 而水反侵之也。”高学山《高注金匮要略》认为: “此胞胎吸血以自养, 血不足而因燥留饮, 且以水气应胞胎之候也。血不足则腹中之络脉急痛, 因燥留饮, 而且以水气应胞胎, 则胎中之络脉格痛。” 2.3 金充增强治“证” 2. 3. 1原文错简吴谦《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注》认为此条文错简: “诸疾腹痛, 谓妇人腹中诸种疾痛也。既曰诸疾痛, 则寒热虚实气食等邪, 皆令腹痛, 岂能以此一方概治诸疾痛耶? 必是错简。” 2. 3. 2气郁血凝, 加减论治陈修园《金匮方歌括》指出: “妇人腹中诸疾痛者, 不外气郁血凝带下等症。用当归芍药散者, 以肝为血海, 遂其性而畅达之也”; 陈修园在《女科要旨》言: “诸疾痛乃指寒、 热、虚、实、气、食等邪所致腹痛, 用当归芍药散, 谓可以就此方为加减, 非真以此方而统治之也。”