加油站职业卫生用——劳动者职业健康监护档案.pdf

职业健康监护档案汇总表 人员调离情况 部门/ 档案编号 姓名 性别 建档时间 备注 车间 是否提供档 劳动者 调离时间 案复印件 签字 注：1 ）本台帐记录用人单位为接触职业病危害人员建立职业健康监护档案的汇总情况； 2 ）人员调离情况栏仅在劳动者调离本单位时填写。 编号： 职业健康监护档案 内 容 1、个人基本信息（表1）； 2、工作场所职业病危害因素检测结果（表2）； 3、历次职业健康检查结果及处理情况（表3）； 4、职业健康体检报告、职业病诊疗等资料； 5、其他职业健康监护资料。 单 位 姓 名 性 别 建档时间 内部资料 注意保密 专人保管 表 1 个人基本信息 姓名 出生 性别 曾用名 年月 照片 文化 籍贯 婚姻 程度 身份 嗜好 证号 从事工种 接触职业病危害 用人单位名称 工作起始时间 证明人 （或岗位） 因素名称 年 月至 年 月 职 年 月至 业 史 年 月 、 接 年 月至 触 史 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 既 曾患病 诊断日期 诊断单位 治疗结果