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休学确认及审核表
学号姓名性别
学院专业（方向）
所在年级、班
休学原因
1.不适应课程学2.创业3.工作实践4.出国出境5.厌学6.不适用校园生活
7.结婚生子8.传染疾病9.其他疾病10.精神疾病11.心理疾病12.照顾家人
13.其他原因(请详细填写原因)
因（请填序号或详细原因）申请休学。
签字：
年月日
家长
签字：
意见
年月日
教务处
学院
院长意见
意见
签字（盖章）：签字（盖章）：
日期：日期：
1．学生上交书面休学申请一份(若为打印件需学生亲笔签字，若因病休学需附卫生医疗机构的病情诊断意见和休学建
议），由辅导员对学生休学原因进行核实并在休学申请上签署意见后，上交所在学院分党委书记审查并批示。
2．书记批示通过后，由申请学生填写“休学确认及审核表”(如实填写“家长意见”栏之前的内容，并亲笔签字；“家
办事长意见”需家长亲自填写，并签字)；
指南3．学生将填好的“休学确认及审核表”（附书面休学申请）上交院长，由院长签署意见并盖章；
4．学生将“休学确认及审核表”（附书面休学申请）上交教务处（四）；
5．教务处审核通过后，学生领取“离校单”，办理相关离校手续；
6．办完离校手续后，到教务处（四）开具休学证明。
注：“家长意见”栏之前的内容由提交申请学生本人填写。教务处制
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