低烧病例报告单模板.docxVIP

低烧病例报告单模板

患者信息

项目

内容

姓名

性别

年龄

职业

电话

主诉

患者近期持续出现低烧症状，最高体温不超过38.5℃。

现病史

患者于X年X月X日出现低烧症状，最高体温38℃，伴有轻微乏力、头痛、身体不适等症状，未采取任何治疗措施。之后症状时有发作，每次持续数天至一周，症状较轻，未对工作和生活产生影响，一直采取自我管理。近期症状未缓解，故前来就诊。

既往史

患者无明显疾病史，曾患有感冒、支气管炎等普通疾病，均未留下后遗症。

个人史

患者长期从事办公室工作，工作压力较大，经常加班。生活规律，作息正常，饮食习惯良好，不吸烟、饮酒，无过度饮食、熬夜、剧烈运动等不良行为。

家族史

患者无家族遗传病史，家人健康。

体格检查

患者体格检查各项指标均在正常范围内，未发现明显异常。

体温：37.0℃

呼吸：20次/分钟

脉搏：78次/分钟

血压：120/80mmHg

皮肤：不发红、不起疱、无皮疹

眼结膜：未见明显炎症

口腔：未见明显异常

咽喉：未见明显充血

淋巴结：未触及明显肿大淋巴结

肺部：呼吸音清晰，未闻及明显异常音

心脏：心率、节律正常，未闻及明显杂音

腹部：压痛、肝、脾未触及明显异常

神经系统：未见明显异常

辅助检查

患者完成以下辅助检查：

血常规：白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数均在正常范围内。

尿常规：未见明显异常。

肝功能、肾功能、电解质：各项指标均在正常范围内。

甲状腺功能：各项指标均在正常范围内。

其他：未见明显异常。

诊断

低烧症状表明患者存在隐性病灶，但患者体格检查、辅助检查结果均未显示出明确疾病的存在。考虑为慢性病毒感染、慢性炎症反应等疾病，需进一步观察。

处置

根据患者症状采取对症治疗，减轻症状。

进一步对病灶进行检查：考虑进行肝脾CT等影像学检查或其他检查。

进一步观察病情变化，定期复诊。

注意事项

患者需注意休息，保持健康的生活习惯和情绪状态，避免过度劳累和情绪波动。

如出现明显病症、体温明显升高等不正常情况，应及时就诊。