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补牙治疗同意书
尊敬的顾客：
我们将会给您提供最好的服务，为了您的健康安全和知情权，现将有关充填修复的事项告之您：
用于修复龋齿、外伤、磨损等原因造成的牙齿缺损。充填材料主要有玻璃离子，复合树脂等，价格与性能有差别，您可以根据自身的情况做出选择。
玻璃离子充填在充填24小时后才能完全固化，充填后24小时内避免用患侧进食和咀嚼。
对于缺损较大的牙齿，重度磨耗牙以及咬合紧的牙齿，有时事先难以准确判断充填后咬合力情况，可能出现充填体折断，咬合痛等。如遇失败则需进一步治疗，或换用其他材料，或者改用其他方法，由此可能需要增加新的费用，望您理解。
牙体缺损修复后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多数属于正常反应，一般可自行缓解。但如果出现自发性疼痛或咬合时疼痛，或冷热反应长期无好转，则可能牙髓已有炎症，需要及时复诊，继续治疗。
为了增加保护生活牙髓的机会，对于不能准确诊断为牙髓炎的较深龋坏，医生可能先采取（医学专业术语——盖髓术）充填治疗，后期定期观察，一旦出现长期疼痛再改为牙髓治疗。您需要承担继续治疗的费用。
对于充填后一年内出现充填体脱落的情况，除事先约定的试保留治疗外，只收取继续治疗的费用，不收取前次治疗的充填材料费，如改用其他材料或方法，只收取差价的部分。
我（患者）的医生已经告知我将要进行的操作方式，此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。对手术可能发生的问题表示理解并同意手术，签字为证。
患者（或）患者家属签名：
医生签名：
时间年月日
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