深静脉血栓防治手册(供护理人员).docVIP

南通市肿瘤医院

深静脉血栓护理指导手册

（供护理人员使用）

目录

静脉血栓栓塞症概述

定义

危险因素

分险评估

下肢深静脉血栓

下肢静脉血栓的临床表现

下肢静脉血栓的预防及护理

第三部分肺栓塞

肺栓塞的临床表现

肺栓塞的预防及护理

第四部分常见并发症的预防及护理

一、出血的预防与护理

二、深静脉血栓形成后综合征的预防与护理

第五部分DVT护理质量标准

附录1踝泵运动流程

附录2低分子肝素注射的护理操作技术

附录3空气压力治疗仪操作流程

附录4下肢周径测量操作流程

附录5循序减压弹力袜的操作流程

第一部分静脉血栓栓塞症概述

静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）是近代出现的新概念，它包括肢体深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉栓塞（PE），PE和DVT被认为是同种疾病在不同阶段的表现。

VTE的发生率高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是院内非预期死亡的重要原因。对患者施以有效的预防干预，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，还可以降低医疗费用。因此有效预防静脉血栓栓塞症成为临床护理工作的重点工作内容。

定义

静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全堵塞，属静脉回流障碍性疾病。

深静脉血栓形成（DVT）：可发生于全身各部分静脉，以下肢深静脉为多。可以无症状或出现局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。发生腘静脉以上部位的近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。

肺栓塞（PE）：是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症是肺栓塞最常见的类型，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，大面积PTE可发生低血压、休克甚至猝死。

二、危险因素

静脉血流瘀滞、静脉内膜损伤和血液高凝状态，目前是公认的VTE形成机制。

易造成静脉血流瘀滞的因素：长期卧床、制动、术中应用止血带、既往VTE病史等。

易造成静脉内膜损伤的因素：创伤、手术、反复静脉穿刺、化学性损伤、感染性损伤等。

易造成血液高凝状态的因素：高龄、肥胖、中心静脉置管、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药、红细胞增多症等。

三、风险评估

深静脉血栓风险评估工具：住院患者采用深静脉血栓评估量表-Caprini（表1）

（表1）深静脉血栓风险因素评估记录单

评分及护理日期

评

分

依

据

1

分

肥胖（体重指数≥28）

年龄41-60岁

大手术史（1个月内）

静脉曲张

手术45分钟

目前有下肢水肿

急性心肌梗死（1个月内）

败血症（1个月内）

充血性心力衰竭（1个月内）

严重肺部疾病，含肺炎（1个月内

COPD

炎症性肠病史

下肢石膏或支架固定（1个月内）

口服避孕药或激素替代治疗

2

分

年龄61-74岁

手术45分钟

中心静脉置管

恶性肿瘤（既往和现患）

卧床时间72小时

3

分

年龄≥75岁

浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史或家族史

其他

5

分

脑卒中（1个月内）

髋、骨盆或腿骨折(1个月内)

急性脊髓损伤(瘫痪)(1个月内)

总风险因素评分

评分等级

预

防DVT护理

健

康

教

育

什么是DVT

DVT的临床表现

肿瘤患者与DVT

如何预防DVT

悬挂DVT警示标识（≥5分）

观察患者有无DVT/PE的症状

检查双下肢周径有无差异

督促患者下床活动

指导患者床上活动，如踝泵运动

指导患者饮食，嘱多饮水

空气压力治疗仪治疗

指导患者穿弹力袜

DVT后护理

指导患者绝对卧床休息

患肢抬高，禁止按摩

测量双下肢周径

嘱患者避免咳嗽等增加腹压的动作

观察抗凝和溶栓后并发症的观察

护士签名

表一：评估对象：所有住院患者。

评分等级：低危：1分；中危：2分；高危：3-4分；超高危：≥5分。

评分频次：患者在入院、转科时首次评估；手术后、有病情变化后再次评估。

第二部分下肢深静脉血栓

临床表现

疼痛是最早出现的症状，疼痛多出现在小腿腓肠肌、大腿或腹股沟等区域，但不会出现足或趾的疼痛。

下肢肿胀是最主要的或是唯一的症状，除少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿胀。

浅静脉曲张急性期一般不明显，是下肢静脉血栓后遗症的一个表现。

下肢静脉血栓的预防

预防措施的选择：根据不同风险等级，采取不同预防措施

DVT分险分度

Caprini评分

2016年ACCP