上海交通大学研究生招生复试体检表.docVIP

上海交通大学研究生招生复试体检表

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姓名＿＿＿＿＿性别＿＿民族＿＿＿＿出生日期＿＿＿年＿＿月＿＿日

婚姻状况：已婚未婚籍贯（出生地）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

本人家庭住址＿＿＿＿＿省（市）＿＿＿＿＿市（县）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

现住所＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话或手机＿＿＿＿＿＿＿＿

应届毕业学校或工作单位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

1.χ

1.1传染性疾病：病毒性肝炎、肺结核?1.2精神障碍、神经性疾病?1.3心脏、血管性疾病?1.4贫血及血液系统疾病?1.5急慢性肾炎、其他泌尿系统疾病?1.6消化系统疾病?1.7糖尿病及其他内分泌性疾病?1.8恶性肿瘤?1.9其他慢性病?

2.请回答以下问题：有以“?”表示；没有以“χ”表示

2.1你是否有食物、药物或物品过敏史?2.2你是否存在视觉、听力或其他生理上的缺陷?

3.χ3.1传染性疾病：病毒性肝炎、肺结核?3.2精神障碍、神经性疾病?3.3心脏、血管性疾病?3.4贫血及血液系统疾病?3.5急慢性肾炎、其他泌尿系统疾病?3.6消化系统疾病?3.7糖尿病及其他内分泌性疾病?3.8恶性肿瘤?3.9其他慢性病?

4.有/是以“?”表示；否则以“χ”表示

4.1月经初潮＿＿＿＿岁4.2月经规则?4.3痛经?4.4白带?

5.

5.1卡介苗有＿＿无＿＿最近接种时间5.2百白破有＿＿无＿＿最近接种时间5.3腮腺炎有＿＿无＿＿最近接种时间5.4灰髓炎有＿＿无＿＿最近接种时间5.5麻疹有＿＿无＿＿最近接种时间5.6甲肝有＿＿无＿＿最近接种时间5.7乙肝有＿＿无＿＿最近接种时间5.8水痘有＿＿无＿＿最近接种时间5.9风疹有＿＿无＿＿最近接种时间

填写注意事项：

1.填写复试体检表请用蓝划黑色钢笔、圆珠笔，字迹清楚。

2.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病诊断复印件。

6

6.1mmHg(Kpa)

6.2cm

6.3kg

6.4

/

77.1

7.2

7.3

7.4

8.188.2

8.3

8.4

8.5

9.199.2

9.3

9.4

9.5

9.6

10.110

10.2HBsAg

10.3Hb

10.4

10.5

11.111

11.2

11.3

11.4B

11.5

13

13

姓名_________性别_____出生日期_______年___月____日检查结果：ALTHBsAg

注意事项：1.抽血前一日宜清淡、少脂饮食，抽血当日不必空腹。

3.此单为检查肝功能及体检的重要依据，请妥善保管。

姓名性别出生日期年月日