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临床诊断（术后诊断）：
病历摘要（症状和体征，妇产科病历注明月经史及曾否用内分泌制剂治疗）
手术所见：（肿瘤标本务必注明肿瘤生长的确切部位，大小，与周围组织关系，送
检标本的解剖关系）
既往做过病理检查请填写此栏
病理诊断：
既往病理号：
检查日期：
影像学检查结果（B超、X线、CT、MRI等）：
感染性疾病：结核 肝炎 HIV
梅毒
其他传染病（具体注明）
标本采取部位及所采取组织名称（如取自不同部位或需分别检查请分别盛装）
标本1： 标本2：
标本3：
标本4：
标本5：
送检标本离体时间
（精确到分钟）
标本6：
标本固定时间
（精确到分钟）
病理科接收标本时
间（精确到分钟）
标本接收人
病理标本检查申请单
病理号：（由病理科填写）
送检医院： 科室： 床号： 住院号/门诊号：
备注：病理标本固定液请使用10%中性甲醛固定液固定，固定液量要足够。送检日期： 送检医生：
病理号：肉眼描述：
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镜下描述：
病理诊断：
报告医师：报告时间：
审核医师：审核时间：
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