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用药咨询评估表

客户信息

姓名：[填写客户姓名]

性别：[填写客户性别]

年龄：[填写客户年龄]

联系电话：[填写客户联系电话]

基本医疗信息

主要症状：[填写客户主要症状]

病史：[填写客户病史]

曾就诊的医院/医生：[填写曾就诊的医院或医生]

用药信息

当前正在使用的药物：

-[填写药物名称1]：[填写用药量和频率]

-[填写药物名称2]：[填写用药量和频率]

-[填写药物名称3]：[填写用药量和频率]

过去使用过的药物（包括停药的）：

-[填写药物名称1]：[填写用药量和频率]

-[填写药物名称2]：[填写用药量和频率]

-[填写药物名称3]：[填写用药量和频率]

用药咨询问题

请回答以下用药咨询问题：

1.目前最主要的用药问题是什么？

2.是否存在与用药相关的不良反应？

3.是否曾经因用药原因导致过其他健康问题？

4.是否有与目前用药有可能产生相互作用的其他药物，如草药或保健品？

5.是否有其他用药咨询问题？

评估与建议

根据您提供的信息，我对您的用药情况进行了评估，并提出以下建议：

1.需要注意与当前正在使用的药物可能产生的相互作用，并遵循医生的用药指导。

2.如有不良反应或新出现的健康问题，请及时向您的医生报告。

3.如果您需要添加新的药物或更改用药剂量，请与医生咨询。

4.请确保按照医生或药师的建议正确使用药物。

此评估表仅供参考，具体的用药决策应由医生或专业人士指导。如果您有任何疑问或需要进一步咨询，请与您的医生或药师联系。

感谢您填写本评估表，我们将根据所提供的信息为您提供最佳的用药建议。