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申请起诉模板医疗事故赔偿案件

法院名称：_________人民法院

立案申请人：_________（以下简称申请人）

地址：_________

被申请人：_________（以下简称被申请人）

地址：_________

案号：_________

立案申请书

尊敬的法院：

申请人是一名_______（职业）及_______（个人身份），住所位于_______（地址）。被申请人是_______（医疗机构/医生），住所/工作地点位于_______（地址）。申请人在此向贵法院提交本案申请，请求贵法院受理、审理本医疗事故赔偿案件，并根据以下事实和理由，裁定被申请人为申请人承担相应的赔偿责任。

一、案件基本情况

申请人_______年_______月_______日进入被申请人医疗机构_______（下称医疗机构）进行_______（医疗行为），并于_______年_______月_______日完成该项治疗/手术。

二、医疗事故概述及损害后果

在上述医疗行为中，被申请人未按照医疗技术规范和标准程序履行其医疗职责，致使申请人发生_______（医疗事故）。

申请人由于被申请人的错误操作，遭受了以下损失和伤害：

1.身体痛苦：_______（具体描述疼痛程度、病痛部位、持续时间等）；

2.伤势严重程度：_______（描述伤势严重程度，如轻伤、重伤、残疾等）；

3.心理伤害：_____