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常见护理不良事件的原因分析及防范措施

原因分析

给药差错发错药、打错针、漏发药、漏注射属护理差错的首位[1]。2010年全院共发生给药差错7起，其中有静脉输液差错3起，漏输液体或量不准确3起，口服药发错病人1起。分析以上发生原因如下：

未严格执行查对制度，操作过程中护士未“三查十对”，造成张冠李戴或看错药名、剂量等现象。

个别护士责任心不强，工作中马马虎虎，漫不经心，查对不认真，对于药名、病人姓名相像时，就错发药了。

交接班不认真，特殊药物给药前没仔细交接，接班护士没认真检查是否还有其他治疗未做，特别是夜班，护士注意力不集中时易出差错，如漏发药、漏注射的时间多发生在14时、20时、24时。

护士的药学知识掌握不够，不能对本科常用药物的名称、作用、用法熟知，常规药品的作用与病人不相符时，护士不知道，就给病人用了。

跌倒 跌倒是指身体的任何部位，因失去平衡而意外地触及地面或其它低于平面的物体，是老年患者常见的伤害事件。其发生原因如下：

年龄因素 人随着年龄的增长，各个器官的退化，感觉功能障碍、视力、听力减退，对外界的各种刺激反应迟顿，易跌倒。每年约30%的老年人跌倒1次或多次，而跌倒的概率随年龄增长而递增，80岁以上老年人跌倒的年发生率高达50%[2]，据报道，老年患者对预防跌倒认知的差异及意识的淡漠是跌倒难以避免