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跌倒护理不良事件分析

患者姓名：

患者姓名：

住院号：

床号：

性别：

年龄：

病区：心内科

入院诊断：

入院日期：2015年月日

报告时间：2015年月日

当事人：

职称：

工作年限：

报告人：

事件发生类型：住院患者跌倒

主持人：韦

记录时间：2015-

参加人员：心内科全体护士

会议地点：护长办公室

一、事件经过：

2015年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤，患者意识清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，口语清楚，对答切题，测血压：125/67mmHg，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，体温：36.6℃，告知医生，医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。

二、科室对事件分析：

(一)、护长调查经过：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，患者及家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同，导致患者散步时跌倒。

(二)、跌倒主要原因:

1、管理因素：（1）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。

（2）护长督促不到位。

2、护士因素：（1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。

宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。

护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。

工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。

护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育；

3、患者因素：（1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从宣教，依从性差。

（2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。

（3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士工作。

4、家属因素：(1)家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。

（2）家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。

5、环境因素：（1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。

6、环节因素：（1）患者较多，护理照看不周。

未按规定巡视病房。

交接班不认真，接班后宣教不落实。

（三）、发生跌倒危险因素（鱼骨头分析护）士：方面环境方面

责任心不强，交接班后未落实

医院一楼巡视人员少，未发现年老患者无家属陪同。

放射科一楼附

近无扶手。

宣传力

度不够

年资低，工作经验

不足主动服务意识不够

对患者病情掌握不足

人员少，且未按时巡视病房

患者自我评跌倒

患者

自我评

跌倒

估能力

不足未告知内心需求

无家属陪

同

患者

肢体乏力

依从性差

没时间

陪患者

防跌倒

意识不强

年龄

大

家属依

从性不

够

患者方面

不重视

患者安全

家属方面

（一）、加强护士工作责任心教育、具有跌倒高危因素的患者要反复宣教，班班宣教，尤其是依从性差的患者，认真落实交接班。做到有效宣教、有效管理。工作期间多巡视病房。多了解患者需求、给予患者必要的协助。

（二）、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议报告并提出整改措施。

（三）、护长监督力度不够。定期召开安全管理会议。提高思想上的重视度。

（四）、积极督促科室护士认真学习正确使用跌倒风险评估单，认真落实防跌倒护理措施，持续质量改进。

（五）、加强护士对高危跌倒患者的管理。

（六）、吸取教训，科里通报。

（七）、提高跌倒高危患者参与防跌倒管理的积极性。

（八）加强学习患者跌倒后应急预案。防跌倒鱼骨头分析：

环境因素

增加医院一楼巡视人员，及时送

放射科一楼附

近增加扶

护士因素

加强防跌

倒宣传定时巡视

病房，多了解患者

增强护士工作

责任心 对病情多了

解，加强护理管理

增加护理人员

加强安全意识

回散步的年老患者

加强自我评估能力

告知护士内心需求

需求 加强主 教育

动

跌倒多抽出

跌倒

多抽出

增加营

时间陪

加强防

养，加强补钙饮食

患者

跌倒意

识

防患者

外出有家属陪同

患者因素

定期召开安全管理会议，提高思想上的重视度

组织多次防跌倒宣教，提高学习的积极性，加强患者依从性管理

加强家属依从性

家属因素

加强高危跌倒患者的管理

交接班认

提高对患者安全的重

防患者跌倒

正确使用跌倒风险评估单，落实防跌倒措施

学习跌倒后应急预案，持续质量改进

管理方面

真，接班后落实跌倒宣教

护长要督促到位