机动车轻微道路交通事故当事人自行协商处理协议书.docVIP

机动车轻微道路交通事故当事人自行协商处理协议书

事故时间

201??年??月??日???时??分

事故地点

?

代码

姓名

驾驶证号或身份证号

车辆牌号

联系电话

投保公司

保险单号

甲

?

?

?

?

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乙

?

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丙

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事故

情形

1、追尾?□

2、逆行?□

3、倒车?□

4、溜车?□

5、开关车门?□

6、违反交通信号?□

7、未按规定让行?□

8、遗洒、飘散导致事故

9、其他单方过错行为造成道路交通事故?□

10、各方负同等责任的????□

?

事故

简述

?

损失

情况

?

当事人责任

甲方负本起事故

乙方负本起事故

丙方负本起事故

1、全部责任????□

2、同等责任????□

3、无责任??????□

1、全部责任????□

2、同等责任????□

3、无责任??????□

1、全部责任????□

2、同等责任????□

3、无责任??????□

以上填写内容均为事实，如有不实，愿负法律责任。

甲签名：?????????????????????????乙签名：????????????????????丙签名：??????????????

赔偿

情况

自愿放弃保险索赔，自行解决协议如下：

?

甲签名：?????????????????????????乙签名：?????????