互碰自赔协议书.doc

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山东省机动车交强险财产损失“互碰自赔”协议书

提示：1、事故任何一方财产损失超过2000元不适用“互碰自赔”。

2、本协议各方有下列情况之一的不予认可：（1）驾驶人未取得驾驶资格的；（2）驾驶人醉酒的（3）被保险人故意制造交通事故的。

3、当事人应认真核对本协议书所填内容，因事故信息不真实影响赔付的，由当事人承担后果。

4、详细规定请参见《山东省机动车交强险财产损失“互碰自赔”实施办法》。

案发时间

年月日时分

地点

天气

当事人姓名

联系电话

机动车牌号

车型

事故责任

甲

主责□次责□同等□

乙

主责□次责□同等□

丙

主责□次责□同等□

交强险承保公司名称

交强险保险单号

交强险保险期间

承保公司报案号

甲

年月日至年月日

乙

年月日至年月日

丙

年月日至年月日

请用箭头标出车辆碰撞的部位（有条件的可用手机照相固定证据）

甲车：

乙车：

丙车：

上述各项内容属实。经各方协商，同意采用“互碰自赔”办法处理。

甲方签名：乙方签名：丙方签名：

交强险承保公司查勘员姓名

办公电话

手机号码

备注

甲

乙

丙

注意事项：1、本协议书由当事人、保险公司查勘员各执一份。

2、本协议书可从“山东保险信息网”“下载中心”栏目自行下载山东省保险行业协会监制