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个人健康申报表

姓名:住址:性别：男口女口工作单位：

姓名:

住址:

性别：男口女口工作单位：

年龄：

联系方式:

.近21天是否有境外旅居史：是口否口，如有请注明国家（地区）入境时间：年—月—0

.近14天是否有境内中高风险地区旅居史：是口否口

.近14天是否有境内中高风险地区所在城市旅居史：是口否口,如有请注明城市：市区，最后离开风险地区所

在城市的时间为：

.近14天是否接触过来自中高风险地区的亲属、朋友：是口否口

.近14天是否接触过可疑病例及发热病人：是口否口

.近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病：是口否口

.是否曾经诊断为新冠肺炎病例、无症状感染者：是口否口

.近14天您本人是否有如下症状：

发热口咳嗽口寒战因鼻塞口流涕口咽痛口头痛口

嗅（味）觉减退口乏力口肌肉酸痛口关节酸痛口胸闷口

气促呼吸困难口结膜充血口恶心口呕吐口腹泻口腹痛口或有其他需要说明的身体不适症状

本人承诺：如实填写上述内容，自觉履行疫情防控的法律法规义务，承担相应的法律法规责任。

□经核，本人均无上述相关情况

.健康码 □绿色□黄色□红色

.行程码（必须从湖南省电子健康码下方“通信大数据行程卡”获取） □绿色□黄色□红色

填表人（签字）： 填写日期：年月日

.请在对应的口打“4”。

.本表请交相关联络员收集汇总。