涉及人体科研项目立项申请表.docxVIP

涉及人体科研项目立项申请表

（非注册用）

项目名称：

本院（单位）主要研究者

承担科室

项目联系人

联系电话

研究参与人员

研究设计

□随机口对照口单盲 口双盲口开放口平行（在对应口内打勾）

□交叉口析因□成组序贯口优效性口非劣性□其它

是否多中心研究

口是口否

如是，

牵头单位

牵头单位负责人

研究类型

口实验性研究 口回顾性观察性研究 口前瞻性观察性研究

本中心受试者人数/研究总人数

是否申请豁免知情同意

口是口否

是否需要申请国家人类遗传资源办备案/审批

口是口否

研究时间

年月至年月

是否涉及未上市药物/医疗器械

口是口否

项目来源

□纵向课题：口1.国家级课题 口2.省部级课题 口3.局级课题 口4.其他

口横向课题：口1.企事业委托研究 口2.国际合作项目

□自选课题

研究经费来源

eg企事业单位名称、自筹

经费

万

主要研究者声明

我声明，本项目是以不损害受试者的权益为前提，探索疾病优良的诊断治疗方法或纯粹科学目的开展的临床研究，并且不接受附有影响受试者安全及公平竞争原则的资助。本项目将严格参照《瑞金医院临床研究项目管理办法（试行）》中相关规定开展临床研究。

我将遵循GCP、方案以及伦理委员会的要求，开展本项临床研究。

签名：

日期：

临床科室负责人声明

我已经审查了本研究项目，我相信它是合理的。研究的设计和方法足