家庭经济困难学生认定申请表高校、普通高中、中职样表.docxVIP

家庭经济困难学生认定申请表

（高校、普通高中、中职样表）

学校： 院系：专业： 年级： 班级:

姓名

性别

出生年月

籍贯

公民身份号码

可

家人口

手机号码

家庭

通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

家长手机号码

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

群体

类型

继续享受政策的建档立卡脱贫户（人口）家庭学生：口是口否：防止返贫监测对象家庭学生：

□是口否：特困供养、低保和低保边缘家庭学生：口是□否：孤儿、艾滋病病毒感染儿童及事实无人抚

养儿童：口是口否；残疾学生：□是口否：烈士、英雄模范和因公牺牲、一级至四级因战因公伤残的军人、公安民警、综合性消防救援队伍人员家庭子女：口是口否：优抚对象子女：口是□否：

残疾人家庭子女：口是口否：其他家庭经济困难学生：□是口否°

响庭济况关息影家经状有信

家庭人均年收入 元。

家庭遭受自然灾害情况： 家庭遭受突发意外事件： _o

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 一

家庭成员失业情况： 一家庭欠债情况：

其他情况：__ _ _。

承诺内容：

学生本人

（或监护人）签字

注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，由系统导出。

2.学校、院系、专业、年级、班纵可根据实际情况选择性填写。

3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任”。