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本科生、研究生缓缴学费申请表
院系专业年级班级
学生姓名性别学号出生年月
基本学生本人
身份证号码家庭人口
手机号码
情况
家长手机号
家庭地
码
年与学生
姓名工作（学习）单位职业
龄关系
家庭
成员
情况
1.□农村建档立卡贫困家庭学生；2.□最低生活保障家庭学生；3.□特困救助供养学生；
4.□家庭经济困难残疾人子女；5.□烈士子女；6.□孤残学生；
家庭
7.□家庭经济困难退役军人子女；8.□其他家庭经济困难学生（此项仅为单选）
经济
申请理由：
困难
状况
及申
请理
由
请认真阅读并手工填写括号中的内容（本人承诺以上所填写内容真实，如有虚假，愿承担相应责任。）：
个人
承诺
学生本人(或监护人)签字：
辅导员意见：院系意见：学生资助管理中心意见：
签字：签字（盖章）：签字（盖章）：
年月日年月日年月日
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