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XXXX医院人工破膜知情同意书

科室 床号 病案号 患者姓名 性别 年龄

尊敬的患者：您好！

根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。

【术前诊断】

【建议拟行手术名称】人工破膜_

【手术目的】引产；加强产力

【手术部位】羊膜囊

【拟行手术指征及禁忌症】

【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）

根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：

1、催产素引产或加强产力：引产安全有效，但效果次于人工破膜。

2、子宫下段剖宫产术：手术创伤大，存在一系列手术并发症及远期并发症。

3、其他：

【拟行手术日期】

【拒绝手术可能发生的后果】

【患者自身存在高危因素】

【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材

医 □自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）

【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】师 1、脐带脱垂；

2、胎儿宫内窘迫、胎死宫内；告 3、感染；

4、引产失败；

知

5、强制性宫缩；

6、羊水栓塞；

7、胎盘早剥；

8、其它：

我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能