乳腺癌改良根治术手术知情同意书.docxVIP

医院******HOSPITAL手术知情同意书姓名：***住院号：

医

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***HOSPITAL

手术知情同意书

姓名：***

住院号：***

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年龄：56岁 住院号：***

性别：女尊敬的患者：

性别：女

您好！

根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。

疾病介绍和治疗建议

【术前诊断】乳腺癌（左侧）

【拟行手术指征及禁忌症】乳腺肿瘤保守治疗无效，并肿瘤性质不明，继续增大，延期手术，增加手术风险。无手术禁忌症。

【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.乳腺良性疾病--乳腺肿物麦默通微创旋切术、乳腺肿物切除活检术，前者微创，美容效果好，但花费较高。

乳腺恶性肿瘤--根据临床分期，可选择保乳＋前哨淋巴结活检术、乳腺癌改良根治术、乳腺单纯切除、乳腺单纯切除+前哨淋巴结活检术、保留乳头乳晕复合体乳腺癌改良根治术等，保乳可减少身心创伤，恢复快，但术后需加辅助放疗。

【建议拟行手术名称】 左乳癌改良根治术

【手术目的】去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。

【手术部位】胸部

【拟行手术日期】2020年02月03日

【拒绝手术可能发生的后果】肿瘤继续增大，延误治疗，延期手术困难并风险增加。

【患者自身存在高危因素】 。

【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材

□自费 √部分自费 √超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）

手术潜在风险和对策

手术潜在风险和对策

医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，

具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有

关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

我理解任何手术麻醉都存在风险。

我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1)局麻药物过敏；2)若活检冰冻病理证实为恶性，则改为全麻下行乳腺癌改良根治术；

3)术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及周围脏器损伤，严重者可危及生命；4)术后切口愈合不良；切口出血、血肿、脂肪栓塞等；5)如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确诊，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；6)术后乳腺外形改变，如缺如、不对称等；7)改良根治手术创伤较大，术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿、术后患侧局部感觉或运动功能障碍、患侧上肢水肿，影响功能、手术区域皮

肤感觉异常（如麻木、疼痛）；8)术后静脉血栓形成，引起相应部位水肿，严重者可发生肺栓塞，危及生命；9)乳腺癌可复发、转移，术后可能需要放、化疗及内分泌、分子靶向治疗等；10)心脑血管意外，下肢静脉血栓形成、肺栓塞等；11)因疾病本身或患者健康的原因，终止手术；12)若行前哨淋巴结活检，淋巴结有跳跃转移，假阴性可能；

我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

医师陈述：我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及

医师陈述：我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的

准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手

术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局

限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成

功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及

其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

【术后主要注意事项】按医嘱时间进食。早期下地活动。

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次