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体重健康营养风险筛查问卷模板.doc

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    体重健康营养风险筛查问卷模板

    1.请填写您的基本信息

    2.您的性别[单选题]

    ○男士

    ○女士

    3.请选择城市:

    ()

    4.您是认真想减肥吗？[单选题]

    ○无所谓

    ○比较认真

    ○真的很想减，只要可以健康的瘦下来

    5.如果用1至10分表示您对减肥、改善健康的决心，您的决心是几分？[单选题]

    1

    ○1

    ○2

    ○3

    ○4

    ○5

    ○6

    ○7

    ○8

    ○9

    ○10

    10

    6.您家人当中有肥胖人士吗？[单选题]

    ○全家都胖

    ○有1至2个胖

    ○唯独我

    7.您是从小到大都胖还是近几年才发胖的？[单选题]

    ○从小就胖

    ○长大后才胖

    ○近1至2年才开始胖

    8.您曾经用其他方

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