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城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表模板范本.pdfVIP

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  • 2023-12-21 发布于河北
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城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表模板范本.pdf

    城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表模板范本

    出生

    姓名性别

    年月

    照片

    社保卡号单位名称

    选定医院联系电话

    申报病种重大疾病：慢性病：

    （限3种）

    病情简介

    所附资料

    清单

    检查项目

    专家签名：医院（章）：

    初审意见

    专家签名：医院（章）：

    鉴定意见

    专家签名：医院

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