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《脾胃论》阴火论析

金元时期著名的中医李东元先生写了《脾胃论》一书，建立了中医脾胃理论的系统理论框架，为丰富和发展我国脾胃理论作出了重大贡献。其所提出的“甘温除热”理论和所创补中益气汤等方剂辟内伤发热治疗之蹊径,一直为后世所沿用。但书中所提出的阴火概念,因释义不明,引起后世医家颇多争议。今将笔者之一得浅见就求正于同道,敬祈指正。

1阴火为内火而证

火为阳邪,其前冠以阴字,则疑惑顿生。说明阴火的涵义,关键在于正确理解这个阴字。东垣之学,溯源于《内经》,阴火之论,亦不例外。《脾胃虚实传变论》先引《内经》原文:“病生阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒。”又曰:“阴虚则内热,有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故为内热。”文中“病生阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒”与“病生于阳者,得之风雨寒暑”是相对而言的,阴和阳分别指内外或表里。阴字一解,阴火涵义自明。在此,东垣引用《内经》原文,明确指出阴火乃内生之火,其病因为饮食劳倦,情志所伤,病机为脾胃受伤,气机升降失常,“上焦不行,下脘不通”,气机郁闭而生内热。本论引《内经》原文为纲,概述了脾胃是供给全身营养物质的源泉及脾胃虚实相互转化的关系,是《脾胃论》全书的纲领。此段引文亦可理解为有关阴火论述的纲领,是后文进一步阐述阴火的病机和应用补中益气汤“甘温除热”的理论依据。

阴火,既然为内火,饮食劳倦、七情致病又各有所伤,那么,阴火就不应仅仅限于脾胃和甘湿除热。所以,东垣在所著《脾胃论》、《内外伤辨惑论》、《兰室秘藏》、《医学发明》诸书中还多次明确指出阴火为心火、肾火、肝火、肺火以及经脉之火、五志化火、实火、虚火等等,并一再申明阴火是由饮食劳倦、情志所伤引起,以区别外感之火。同时,察东垣诸书,其所论阴火也无一处为外感之火。这样,阴火的概念就很明确了,阴火是指饮食劳倦、情志所伤导致的内伤之火,有虚有实,可见于各个脏腑。但结合东垣对阴火的病因、病机,特别是治疗方面的论述,笔者认为,阴火当有广义和狭义之分,上面所述为广义之阴火,并非东垣所发明,宋·庞安常著作中早已有之,张元素及后代医家亦屡屡论及。狭义阴火专指饮食劳倦、情志所伤而致的热中证。其证治,特别是“甘温除热”之治疗大法的提出为东垣所独创。

2对胃机与胃机关系的认识

阴火病机复杂,东垣之学专于脾胃。所以,在论述阴火的病机时,详于脾胃,而略于其他。《饮食劳倦所伤始为热中论》曰:“若饮食失节,寒温不适,则脾胃乃伤;喜怒忧恐,损耗元气。既脾胃气衰,元气不足,而心火独盛。心火者,阴火也,起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之。相火,下焦包络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一胜则一负。脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位。”后人对阴火一词的争议,多源于对东垣此段论述的不同理解。具有代表性的,如黄文东认为阴火主要指心火而言;王明辉认为,阴,指下焦肝肾阴分,火,指藏于肝肾的相火:邓铁涛认为,阴火是脾胃气虚而兼见之虚火;柯雪帆则认为,阴火包括心火、肝火、肾火阴血不足所致的虚火等等。笔者认为,此段是对前面所述“上焦不行,下脘不通”而产生阴火病机的进一步解释,详细阐述了狭义阴火的病因病机。

在正常情况下,心火为君火居上,肝肾之火为相火居下,脾胃居中为全身气机升降的枢纽。脾胃受纳腐熟水谷,如沸之釜;君火下降,相火上升,助脾胃蒸腾气化,如燃之薪。正如张锡纯所说:“然元阳之火与命门之火所化者,肠中之食也。至胃中之食则又赖上焦之火,中焦之胆火化之”。脾胃气机升降正常,则上下升降有序,君相之火相助为用。若脾胃为饮食劳倦、情志所伤,气机升降失常,则如釜破,水谷清浊不分,流之于下,而薪火不撤。火不能为釜所用蒸化水谷而生精微,在上之君火与在下之相火本为“生气之少火”,此时却郁滞于中,成为“独盛”和“乘土位”的“食气之壮火”,故东垣说:“心火者,阴火也”、“相火,下焦包络之火,元气之贼也”、“火与元气不两立”,这就是脾胃阴火产生的基本病机。明·王履曾释曰:“上焦不行者,清阳不升也;下脘不通者,浊阴不降也。……上不行,下不通,则郁矣,郁则少火皆成壮火,而胃居上焦、下脘两者之间,故胃气热,热则上炎,故熏胸中而为内热也。”又说:“东垣所谓劳役形体,所谓饮食失节而致内热者,此言正与调经论篇之旨相合。”由此可见脾胃阴火产生的关键在于脾胃气虚、气机升降失常。

3东垣治疗阴火之法

按东垣所述,阴火的症状有“遍身壮热,头痛目眩,肢体沉重,四肢不收,怠惰嗜卧”,“气短、精神少而生大热,有时显火上行独燎其面”,