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  • 2023-12-25 发布于中国
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附件4

特种设备安全监督检查记录表

检查类别常规监督检查□专项监督检查□证后监督检查□其他情形

检查日期年月日时分至月日时分

单位名称:

统一社会信用代码:

基

法定代表人(负责人):安全管理负责人:

本被检查

情单位情况单位地址:

况联系人:职务:联系电话:

类别:□设计□制造□安装□改造□修理□维保使用□充装□经营□检验□

检测□其他

抽查设备名称

使用登记代码(产品编号)

(注:如问题较多也可另附续页)

你单位现有X类特种设备共计X台,现场检查期间,检查组按照“双随机、一公开”

检方式随机抽取你单位在用特种设备X台,其中,起重机械1

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