重症医学科医疗质量持续改进记录文本.docxVIP

医科大学 附属医院

医科大学 附属医院

医疗质量管理与持续改进

记录本

XXX科（ICU相关科室

科室： 啊）

年度： 2016年度

医疗质量管理与持续改进记录本填写要求

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控

员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点容制订每月医疗质量控制重点

容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好

记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工

科室医疗质量管理小组成员：组 长：XXX主任

副组长：XX护士长

质控员：XXX主治医师、XXXX主治医师XXX主治医师、XXX主治医师XXXX主治医师、XXXX住院医师XXXX住院医师

科室医疗质量管理小组职责：

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：

姓

姓

名

职称/职务

责任与分工

组长副组长组员

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

主任医师/主任护师/护士长主治医师

主治医师/科秘书主治医师

主治医师主治医师住院医师住院医师

全面负责科室医疗质量管理护理质量管理，医护工作衔接病历质控

医疗数据汇总，交接班管理疑难病历、单病种、临床路径不良事件管理、出院患者管理

临床带教质控

危急值管理、感染管理、重返质控、长住管理质控

输血质控

2016年度XXXX科医疗质量管理工作计划

一、需要改进的容

（一）医疗制度、医疗技术

重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

加强医疗质量关键环节的管理。

加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规和常规。

加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

《病历书写规》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；

病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

体检的全面性和准确性；

上级医生查房的及时性和记录容的规性；

日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

治疗知情同意记录的规性（包括住院病人72小时知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）护理及医院感染管理

1．各班职责落实情况； 2．基础护理符合率及并发症发生率；

3．专科护理到位情况； 4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；

5．护理文书书写的规性； 6．急救药品、器械的管理；

7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况；

9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实；

11．抗菌药物合理使用； 12．一次性无菌物品是否按规使用；

13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理；

15．加强医院感染预防与控制的各项工作。二、改进措施

严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘

认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗