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大连医科大学附属第一医院伦理委员会
大连医科大学附属第一医院伦理委员会
主要研究者履历
姓名就职单位
姓名
就职单位
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所在科室
年龄
职称
学历
职务
联系方式
电子邮箱
、
时间起始单位
时间起始
单位/机构
学位/资格
时间起始单位
时间起始
单位/机构
职务
时间起始学术团体/
时间起始
学术团体/组织
职务
是否已获得GCP证书□是（需复印件附件） □否
是否已获得GCP证书
□是（需复印件附件） □否
获得证书的时间
是否具有相关的临床试验培训经历
□是
□否
是否具有涉及人的药物/器械临床试验经历
□是
□否
是否担任过主要研究者/项目负责人
□是
□否
是否具有国际多中心临床试验经历
□是
□否
是否具有国内多中心临床试验经历
□是
□否
是否担任过组长单位
□是
□否
以主要研究者身份开展的临床试验共计几项
目前在研（仍未结题）的项目共计几项
六、参与的临床研究项目
序号项目名称
序号
项目名称
是否已结题
序号项目名称
序号
项目名称
是否已结题 承担角色（组长/参与）
序号项目来源-项目名称是否已结题科研课题
序号
项目来源-项目名称
是否已结题
序号文章
序号
文章
备注：请同时递交医师执业证书复印件及GCP证书复印件/临床试验相关培训证书复印件
填写人声明：
真实性：本表格内所写内容真实有效，若非真实，责任由本人自负。
利益冲突：我作为本临床研究的主要研究者，在此研究中不存在经济上、物质上、以及社会关系方面的利益冲突。倘若在研究开展过程中发现目前尚未知晓的利益冲突，我将及时向伦理委员会报告。
主要研究者签字：
日期：
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