工伤事故报告表.docxVIP

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工伤事故报告表

工伤事故报告表

姓名部门

入职日期事故日期和时间

工号岗位

填表日期事故地点

事故类型：█生产事故 □上下班交通事故 □因工外出事故 □暴力伤害 □职业病

□其他

受伤部位及受伤程度：受伤部位：

是否住院 □是 □否 诊疗机构

请详细描述事故发生的经过（请写明受伤时正在干什么，怎么会受伤）：员工签字： 手机号： 日期：

目击者描述事故的发生：

目击者签字： 手机号： 日期：

上级主管签字确认： 日期：事故原因分析：

部门负责人确认： 日期：

人事行政部确认： 日期：

总经理确认： 日期：

事故调查及改善措施：

员工从事这种活动的频率如何

□每天 □每周 □每月 □每月不到一次 □以前 □从来没有

这种活动上正常工作的一部分吗 □是 □不是员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序 □是 □不是

工人是否按照标准程序进行 □是□否 如果没有，请描述如何违反标准程序进行

危害分析：下面所列的是导致危险状况存在的诱发因素.请在相关项目前打√:

□机器或工具的缺陷 □没有检查机器导致未能发现危险的存在

□没有正确的使用机器或工具 □没有正确的机器或工具

□机器的设计导致员工紧张或导致员工出错 □机器或工具的质量导致危险状况

□机器或员工所处的位置导致危险状况 □完成该任务工作场所不够大

□没有书面或已知的工作程序 □工作程序存在，但员工并不知道

□工作程序存在，但员工没有遵守 □员工不能胜任此工作

□工作程序存在，但没有预测到事故的诱发因素

□工作程序中的任务太难，以致无法进行

□工作程序中的任务是一项不安全的任务

□没有指明该项工作所需的正确的个人防护用品

□工作程序中已经指明正确的个人防护用品，但员工不知道其要求

□员工没有正确的个人防护用品

□员工有正确的个人防护用品，但没有正确的使用

□员工有正确的个人防护用品，但未能有效防止危害

□没有指明该工作所需要的紧急装置

□已经指明该工作所需要的紧急装置，但不能方便操作

□管理人员没有发现潜在的危险

□管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况

□主管没有发现或纠正违反工作程序的行为

□没有明确主管对安全的责任

□其他诱发因素：

防止再次发生的建议：

□增加培训 □修改程序 □修改设备 □调整设备 □增加防护或安全装置□厂房管理

□维修 □个人防护用品 □监督 □改进照明，通风等设施□其他

行动计划描述：

上级负责人： 职位: 日期: