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CRRT枸橼酸钠抗凝策略

1.枸橼酸的概念2.枸橼酸钠抗凝的原理3.枸橼酸钠抗凝监测4.枸橼酸钠输注速度调整方案5.外周补充钙离子输注速度调整方案6.外周补充碳酸氢钠输注速度调整方案7.枸橼酸钠抗凝的禁忌症及并发症的处理目录

01枸橼酸的概念

枸橼酸纳抗凝的原理人体内糖、脂及某些氨基酸氧化分解过程中一个重要的步骤是生成乙酸辅酶A，在枸橼酸合成酶的催化下可生成枸橼酸，枸橼酸又称为柠檬酸。

02枸橼酸纳抗凝的原理

枸橼酸能与血液中的钙、镁等离子发生螯合反应，形成稳定的枸橼酸钙、枸橼酸镁。钙离子的两个正电荷之间的距离与枸橼酸两个羧基之间的距离刚好匹配，可牢固结合成螯合物而不容易解离。尽管镁离子也可被螯合，却要弱得多。我们知道，钙离子作为第Ⅳ凝血因子，参与了外源性凝血途径、内源性凝血途径和共同通路。将枸橼酸加入血液，枸橼酸可迅速螯合血液中钙离子，使血液中钙离子（游离钙）降低。从而同时阻断了内源性和外源性凝血途径。枸橼酸钠抗凝原理

枸橼酸钠抗凝原理体外：枸橼酸钠和钙离子反应，生成枸橼酸螯合钙，降低体外离子钙浓度体内：①枸橼酸螯合钙释放钙离子、钙离子浓度恢复正常，不影响凝血功能②枸橼酸根参与三羧酸循环，最终代谢为二氧化碳，并产生ATP三羧酸循环Ca+++Ci3-枸橼酸3H+3CO2+H2ONa3Ci·2H2O+3Ca++→0.5Ca3Ci2络合物+3Na+体外体内三羧酸循环3HCO3－+3H+碳酸酐酶

在进行CRRT时，血液刚被引出体外就加入枸橼酸，使体外循环中的钙离子迅速下降至0.4mmol/L以下，从而保持体外循环不发生凝血。枸橼酸根和钙离子结合形所的枸橼酸钙属于小分子物质，水溶性很好，很容易通过滤器的半透膜被清除。因治疗模式和治疗剂量的不同，大约50-60%的枸橼酸钙会通过半透膜进入废液，未被清除的枸橼酸钙会随着血液进入人体内。部分未被螯合的钙离子也会部分地进入废液中。这样势必导致回流到体内的总钙减少。如果不进行补充，将发生严重的低钙血症。在体外循环的静脉端补充足量的钙离子，使血液回到体内前钙离子水平升至1.0-1.2mmol/L的生理水平，从而避免低钙血症的发生。枸橼酸钠抗凝原理

9Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙血液滤过置换液枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝、体内正常滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分

03枸橼酸钠抗凝监测

为了实现精确的剂量控制，为了保证治疗顺利安全，枸橼酸抗凝期间必须密切监测。俗话说“无监测不抗凝”，如果没有密切的监测，不仅达不到治疗的目标，也会出现严重的并发症，有的是致命的。枸橼酸钠抗凝监测

12离子钙浓度与凝血关系1.00.560.40.330.1最佳体外Ca2+浓度Ca2+mmol/LACT延长1倍凝血抑制凝血不受影响浓度依赖0.250.45参考文献：JamesMF,RocheAM.Dose-responserelationshipbetweenplasmaionizedcalciumconcentrationandthrombelastography.[J].Journalofcardiothoracicandvascularanesthesia,2004,18(5):581-586.枸橼酸钠抗凝监测

通常的监测内容包含两个方面：（1）为保证抗凝的有效性，需要监测滤器钙离子浓度；（2）为保证治疗的安全性，需要监测体内钙离子水平在生理范围内，避免高钙或低钙血症的发生。临床CRRT治疗使用枸橼酸抗凝，滤后游离钙控制在0.25-0.45mmol/L，这样可以保证管路不容易堵塞；体内游离钙控制在1.0-1.2mmol/L。枸橼酸钠抗凝监测

14滤器后补钙前(管路采血点)血气分析-监测游离钙水平患者外周血(动静脉血皆可)A点B点监测安全性—体内监测抗凝效果—体外游离钙1.00–1.20mmol/L游离钙0.20–0.40mmol/L枸橼酸钠抗凝监测

04枸橼酸钠输注速度调整方案

枸橼酸钠输注速度调整方案根据所测得的滤器钙离子浓度，可参考上表进行枸橼酸钠的调整。

4%枸橼酸钠输注速度调整方案

如果刚上机首次测得滤器内钙离子大于0.4mmol/L，可以直接上调枸橼酸流速20ml/h，30min后再次测定滤器钙。早期充分的抗凝很重要，一旦形成血栓了，凝血级联放大反应很快的。建议每次调整流速时10ml/h起步。

枸橼酸钠的初始流速设置应根据血流速来确定。如果使用无钙置换液，枸橼酸初始流速建议如下：（1）4%枸橼酸钠溶液（ml/h）=血流速（ml/min）×1.2。如果使用含钙置换液，而且是前稀释，则需要增