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高血压患者随访服务记录表

姓名：编号口口口-□口口口口

姓名：

随访日期

年月日

注意事项

随访方式

1门诊2家庭3电话口

每年提供至少4次面对面随访、以门诊和家庭随访为主，联系不到人再电话随访

症状

1无症状2头痛头晕

3恶心呕吐

4眼花耳鸣

5呼吸困难

6心悸胸闷

7鼻衄出血不止

8四肢发麻9下肢水肿

□/□/□/□/□/□/□/口

其他:

许多高血压患者临床上表现为无症状。部分乡镇医生每个病人都填头痛头晕、眼花耳鸣等，工作中应填写病人实际症状。

体

征

血压(mmHg)

服药后的血压值，血压正常说明病人达到控制的效果

体重（kg）

/

体质指数

/

＜18.50低体重（营养不足）,18.5-24正常范围，24-28超重,28以上肥胖

心率

其他

生活方式指导

日吸烟量（支）

/

建议坚决戒烟

日饮酒量（两）

/

建议限制饮酒，白酒＜1两/日，其他酒换算：白酒1两=葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两.

运动

次/周分钟次

次/周 分钟次

建议运动3~5次/周，30分钟/次，傍晚进行，步行、跳舞、慢跑做操等有氧运动为主.

摄盐情况（咸淡）

/

建议每日摄入食盐＜6克/人/日

心理调整

1良好2-般3 口

遵医行为

差良好2—般3口

指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式

辅助检查*

差

记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果

服药依从性

1规律2间断3不服药口

药物不良反应

1无2有 口

此次随访分类

1控制满意2控制不满意3不良反应4井发症口

控制满意’意为血压控制满意，无其他异常、控意，无其他异常，成注意与所测血压值相一致，避免

制不满意意为血压控制不满

逻辑错误

用药情况

药物名称1

用法用量

每日次

每次mg

药物名称2

用法用量

每日次

每次mg

药物名称3

用法用量

每日次

每次mg

其他药物

用法用量

每日次

每次mg

转

诊

原因

机构及科别

下次随访日期

随访医生签名

填表说明

1.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民

健康档案管理服务规范的健康体检表。

2?体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）,体重和体质指

数斜

瞬前填写目前

情况，斜线后下填写下次随访时应调

』的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求

每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数如有其他阳性体征，请填写在其他”一栏。

3.生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量:斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填0,吸烟者写出每天的吸烟B“xx支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量欢乂支”。

日饮酒量:斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒xx两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒％乂两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“xx次/周，乂乂分钟/次”横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“/分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。

心理调整：根据医生印象选择对成的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4.辅助检查:记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结臬5.服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，