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黑龙江省病历书写规范

杨宝亮

黑龙江省病历书写新规定

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内容

病历中普遍存在质量问题

病历书写中轻易出现错误

病历中隐患问题

病历书写方面强调重点内容

病历书写与管理相关重点内容

医嘱书写规范与要求

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※病历中普遍存在质量问题※

1、字迹潦草难以识别(顽症)。

2、病历中采取不规范涂改现象严重，如刮、描、涂方试居多。

3、代签字甚至代写病历。

4、病史不签字、不签署病情知情委托书，签署不规范、不认真、或家眷无效签字。

5、诊疗名称不规范，主次颠倒，前后不符。

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6、病历中多数没有判别诊疗，上级医师查房内容雷同、缺乏分析，甚至间隔过长。

7、术前讨论统计、抢救统计较少见。

8、麻醉医师查房统计内容过于简单，或者不查房，甚至查房统计与临床医师统计不一致。

9、由Ⅱ、Ⅲ助手书写手术统计，术者不署名。

10、转科病历及医嘱统计较混乱。

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11、汇报单空项现象严重。

12、使用不规范非通用范围内缩写。

13、病历书写格式不规范，标题不统一。

14、病历中字迹颜色深浅交替。

15、入、出院时间前后不一致。

16、病历排列次序相当混乱。

17、缺出院封闭统计及病历空白处斜线封闭。

18、出院统计过于简单。

19、打印汇报单缺手署名。

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病历书写中轻易出现错误

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1、病历不按要求内容和格式书写

最常见错误，经常因为医师对于医疗行为习认为常而省略、简化形成。比如，把首次病程统计写为一个自然段；把临床操作统计和病程统计混合成一个自然段；上级医师查房统计和病程统计混合在一起统计；会诊单只写诊疗，不写病史、体征；排列次序颠倒，或将属于系统回顾内容放到既往史其它栏目中去写。

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2、遗漏

遗漏是病历书写中最常见缺点之一，几乎能够出现在整个病历。

(1)普通项目标漏填。如病历纸、医嘱单、化验单患者姓名、性别、年纪、住院号、页次等填写不全，整个眉栏空白也常有发生。

(2)首页：联络人及其住址、电话空白；血型、抢救次数和成功次数空白；诊疗遗漏；缺医师署名。

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(3)入院统计：普通资料中常被遗漏有年纪、民族、职业、籍贯、住址，年纪漏写“岁”；现病史常遗漏主要阴性症状、疾病发展、演变和普通情况；既往史常遗漏长久用药史、药敏史和性病冶游史、精神创伤史；缺漏一些条目(如预防接种史、月经婚姻史、生育史等)；体格检验中遗漏主要体征，遗漏一些条目，心、肺、腹四诊内容描述不全，缺漏数据单位；门诊资料中常遗漏检验单位及检验日期；诊疗中常遗漏次要诊疗。

(4)首次病程统计：不写明书写时间；诊疗计划中只写辅助检验名称，不写检验部位。

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(5)病程统计：统计不及时，危重病人l一2天无病程统计；病情急剧改变时只统计日期，未统计病情改变时刻；只统计病情改变不分析引发改变原因和诊疗意见；主要检验结果无统计，主要医嘱更改未说明原因；死亡抢救统计遗漏心跳停顿时间、死亡时间和参加抢救人员；各种统计遗漏署名。

(6)未按要求时间完成病历书写，包含病案已经归档但缺乏一些统计，如病理汇报、手术统计、出院统计、死亡统计。

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3、使用非医学术语

(1)症状描述：如“发烧”(发烧)，“吐酸水”(返酸)，“拉肚子”(腹泻)，“心慌”(心悸)，“睡不着觉”(失眠)等。

(2)体征描述：如“皮肤发黄”(皮肤黄染)，“疙瘩”(肿块)，口唇或全身“发乌”(发绀)，“虫牙”(龋齿)等。

(3)检验方法描述：如“脑脊水”、“胸水”检验(脑脊液、胸腔积液)，“验血”(应写详细检验项目)，“照光”(x线检验)。

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(4)诊疗描述：如“痨病”(结核病)，“盲肠炎”(阑尾炎)，“血癌”(白血病)等。

(5)治疗描述：如“打点滴”(静脉滴注)，“打针”(注射)，“开刀”(手术)等。

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4、书写内容准确性欠妥

(1)内容前后矛盾：实习医生与住院医生所写病史之间有矛盾；同一医生所写病史前后不一致；几位医生之间所写内容不一致。

(2)主诉：描述不确切或不妥当，与现病史不一致或与诊疗脱节，字数超出20字。

(3)现病史：发病诱因统计不妥，主要症状未作详细描述或描述失真，对伴随症状和主要阴性症状描述不系统或缺乏描述，院外诊疗经过、疾病发展演变统计错误。

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(4)体格检验：体征描述矛盾，如肝颈静脉回流征阳性，肝肋下未扪及；用词模棱两可，如描述心浊音界“扩大不显著”，表示含糊。体征与胸片、诊疗不