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心肌梗死后宽qrs心动过速一例心肌梗死后宽qrs心动过速一例第1页病例介绍张XX，男，78岁1984年患“急性心肌梗死”，详细不详近3月重复心悸，无晕厥、黑曚。3天前因重复心前区疼痛，胸骨下段为主，向左肩部、背部放散，数分钟，最长达3小时于外院扩冠、抗血小板治疗，胸痛未再发作。住院中发觉重复宽QRS心动过速，无晕厥，由当地医院转入我院急诊可见患者房颤心率与宽QRS心律交替出现，且有频发室性早搏，发觉肌钙蛋白I升高，收入病房三天未进食，少许饮水，重复恶心、呕吐，周身乏力无高血压、糖尿病史，无吸烟、饮酒癖好。心肌梗死后宽qrs心动过速一例第2页查体心肌梗死后宽qrs心动过速一例第3页血压130/80mmHg脉搏134次/分神志清，口唇无发绀双肺少许湿罗音，无干鸣音。心律齐，心率134次/分，于二尖瓣听诊区可闻及收缩早期吹风样杂音，3/6级。四肢活动自如，双下肢轻度浮肿化验检查心肌梗死后宽qrs心动过速一例第4页TnI1.16ng/ml（1月21日）0.74ng/ml（1月22日）0.54ng/ml（1月23日）0.11ng/ml（1月25日）K+5.1mmol/l（1月21日）3.94mmol/L（1月22日）3.74mmol/L（1月23日）3.61mmol/L（1月24日）心肌梗死后宽qrs心动过速一例第5页心脏超声心肌梗死后宽qrs心动过速一例第6页外院HR172bpmV1－6QRS均直立心肌梗死后宽qrs心动过速一例第7页入院心电图心肌梗死后宽qrs心动过速一例第8页诊断心肌梗死后宽qrs心动过速一例第9页冠心病急性下壁、高侧壁心肌梗死缺血性心肌病心律失常心房颤动连续性室速频发室早急性肾功效不全代谢性酸中毒应用可达龙后转为房颤心肌梗死后宽qrs心动过速一例第10页入院后出现休克心肌梗死后宽qrs心动过速一例第11页电转律前心肌梗死后宽qrs心动过速一例第12页50焦耳双向直流同时电转律后心肌梗死后宽qrs心动过速一例第13页冠脉造影结果心肌梗死后宽qrs心动过速一例第14页自发性室速室速1心肌梗死后宽qrs心动过速一例第15页心内电生理心肌梗死后宽qrs心动过速一例第16页自发性多形性室速2心肌梗死后宽qrs心动过速一例第17页应用EnSiteNavX系统建立左室模型建模开始时为室速，在建模过程中转为窦性心律建模开始时室速心肌梗死后宽qrs心动过速一例第18页在窦性心律下进行电压标测电压标测结果：灰色显示为疤痕区域（0.10mV)紫色为高电压区（1mV)其它颜色为过渡区心肌梗死后宽qrs心动过速一例第19页在窦性心律下进行激动次序标测激动次序标测结果：白色显示为窦律下最早激动区域紫色为最晚激动区域心肌梗死后宽qrs心动过速一例第20页在窦性心律下进行激动次序标测激动次序标测结果：白色显示为窦律下最早激动区域紫色为最晚激动区域窦律下晚激动区域心肌梗死后宽qrs心动过速一例第21页依据激动次序标测结果设置消融线路在窦律下晚激动区域进行重点消融，隔离瘢痕心肌梗死后宽qrs心动过速一例第22页实际消融效果心肌梗死后宽qrs心动过速一例第23页消融终点–RVa起搏无法诱发室速心肌梗死后宽qrs心动过速一例第24页术后复查HOLTEREKG心肌梗死后宽qrs心动过速一例第25页出院时心肌梗死后宽qrs心动过速一例第26页无胸痛，呼吸困难缓解（双肺无湿罗音）BP:105/65mmHg窦性心律56次/分（应用小剂量倍他乐克）Cr94mmol/L离子均正常动态心电图仍有室性早搏，但小于200次/24小时宽QRS心动过速判别粗略浏览ECG，观察有没有VT特征性图形胸前导联QRS波是否含有同向性（正向同向性者排除经旁路前传SVT）额面电轴是否极度右偏——AVR↑是否为起源于右室流出道或左室间隔面特发性室速是否为房颤经旁路前传仔细寻找室房分离证据胸前导联有没有RS图形，并测量RS间期是否100ms心肌梗死后宽qrs心动过速一例第27页宽QRS心动过速判别：对于RBBB型宽QRS心动过速:－V1呈左兔耳征或双向波对于VT诊疗含有极高特异性－单向波V1＋特征性V6?VTV6呈QS型或R/S1或qR型心肌梗死后宽qrs心动过速一例第28页宽QRS心动过速判别：对于LBBB型宽QRS心动过速，切记提醒VT诊疗V1或V2形态诊疗VT敏感性为87％，特异性为100％DrewBJ,etal.PACE,1995,18:2194-2208心肌梗死后宽qrs心动过速一例第29页讨论问题1宽QRS心动过速判别诊疗心肌梗死后宽qrs心动过速一例第30页讨论问题2该患宽QRS心