医院护理培训课件：《危重患者护理评估》.pptx

危重患者护理评估

重症医学科的护理起源重症医学科病房是以重症医学系统理论与实践为基础、专门从事重症患者和手术后高危患者的集中管理单位护理起源重症医学科的护理起源现代急危重症护理学可追溯到19世纪南丁格尔年代的急救护理实践1989年后，我国急危重症护理学进入了快速发展阶段。非典型肺炎及新冠肺炎的流行，更加强调了急危重症医学在医院建设中的重要地位

危重症病人的特点生命体征不稳定，病情发展快两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命各种侵入性操作多危重病人的特点监护导线多、留置的导管多营养状况差、自身免疫力低下

危重症护士具备的素质

护理评估体温脉搏呼吸血压Spo01快速评估气道及颈椎A评估2呼吸功能B循环功能C神志状况D0203（patientassessment）系统评估血糖专科评估

快速评估

体温低于35℃或突然升高达39℃以上体温脉搏脉搏＜60次/min或＞100次/min出现间歇脉、脉搏短绌等快速评估出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞40次/min或＜8次/min呼吸血压舒张压持续＞95mmHg以上或收缩压持续＜90mmHg以下或血压时高时低

快速评估——SpO2第5生命体征v原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2v正常值：96-100%。vSpO2监测的影响因素:?????1、体温因素:低体温致SpO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良。3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。

快速评估——血糖v2021年版正常空腹血糖的范围为4.4～6.1mmol/L,餐后2小时血糖7.8mmol/Lv警惕二种危象：§低血糖危象?血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖）§高血糖危象?酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒）?高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）

周亚敏等根据患者实际静脉血糖值将患者分为目标血糖组、高血糖组、低血糖组，结果发现高血糖组和目标血糖组指尖血糖、动脉血糖与静脉血糖值之间差异无统计学意义；低血糖组动脉血糖值和静脉血糖值的差异无统计学意义，指尖血糖和静脉血糖值之间的差异有统计学意义。水肿程度、乳酸和急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ评分可能影响指尖血糖值，对动脉血糖值并无影响。这也就意味着因动脉血糖受外界因素影响小，其监测结果更值得信任1.周亚敏,朱国超,余燕子,等.ICU患者不同采血方法血糖值差异的研究[J].中华护理杂志,2015,50(4):490-493.

系统评估

12保持气道通畅观察有无气道梗阻系统评估气道34体位Airway观察痰液性状、量56人工气道种类、深度、固定方式人工气囊管理

一、气道及颈椎（A）?气道及颈椎（A：airwaypatencywithsimultaneouscervicalspineprotectionfortraumapatient）?检查患者能否说话、发音是否正常以及发音与年龄是否相符合，判断气道是否通畅。?观察有无可能造成气道阻塞的原因。?处理方法：如果气道部分或完全阻塞?1.开放气道抬颌法或推颌法，同时注意颈?2.负压吸引，止血等保持气道通畅。?3.气道阻塞、换气不良及无意识者气管插管

痰液的性质颜色评估?粘液性：白色、半透明、糊状，见于支气管炎、支气管哮喘、肺结核；?浆液性：稀薄泡沫状，见于肺水肿；?脓性：化脓性感染，如支扩、肺脓肿；?血性：肺结核、支扩、肺癌、肺泡出血；?黄脓痰：化脓性炎症?铁锈色：肺炎球菌感染?粉红色泡沫样：急性左心衰、肺水肿?粉红色粘稠乳状：金黄色葡萄球菌感染?黄绿色或翠绿色：铜绿假单胞菌感染?砖红色胶冻样：肺炎克雷伯菌感染?脓臭痰：厌氧菌感染；

人工气道种类?咽部气道??口咽通气道鼻咽通气道鼻插管经口插管?气管内气道??气管切开气管切开金属管气管食管联合罩喉罩

人工气道深度、固定方式评估气管插管深度：气管插管至门齿的刻度（右）人工气道气囊压力正常值范围：25-30cmH2O，容积：5-8ml此外，还需评估人工气道固定是否牢固

案例：患者，男，94岁主诉:吞咽困难1月余现病史:患者1月余前开始无明显诱因出现吞咽难，表现为进食梗阻感和饮水呛咳，无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，1月来进行性加重，每日进食量持续下降。患者曾于2021年3月4日在同济医院查胸部CT发现食管中段前方见多发肿大淋巴结，邻近食管壁稍増厚，肿瘤待排。半